加强中医实习生辨病与辨证相结合的临证思维的培养

姜 敏 冯兴中

（首都医科大学附属北京世纪坛医院中医科，北京100038）

加强中医实习生辨病与辨证相结合的临证思维的培养

姜 敏 冯兴中

（首都医科大学附属北京世纪坛医院中医科，北京100038）

加强辨病与辨证相结合的中医临证思维，有利于学生把握疾病规律；有利于学生准确的施方用药；有利于学生在临证时实施“治未病”。因此，在本科临床实习中，可通过有意识地引导学生运用中医临证思维、指导学习中医经典、注重引导传统文化的学习这三方面，来加强辨病与辨证相结合的中医临证思维的培养。

临床实习；临证思维；中医教育

中医专业本科实习生的培养是以中医各科临床知识和临床技能的掌握为目标。我们认为，建立并主动运用中医辨病与辨证相结合的临证思维，是学生学习和掌握中医临床知识和技能的基础。因此，在本科临床实习中应重视辨病与辨证相结合的中医临证思维的培养。

1 辨病与辨证相结合的中医临证思维

辨病与辨证相结合的中医临证思维是历代医家临床经验和智慧的结晶。

辨证论治是中医的临床诊疗特色。证，即证候，是疾病发展到某一阶段的病位、病因、病性及病势等的病理概括。一种病可以有几种不同的证候，而一个证候亦可见于多种病。辨证，就是在中医学理论指导下，用中医望、闻、问、切四诊的方法，对患者的各种临床资料进行分析综合，从而对疾病当前的病位、病因、病性等本质作出判断，并概括为完整证名的临证思维过程。

辨病即对疾病的病种作出判断，得出病名的诊断。辨病着眼于疾病整个过程的病理演变，有助于从整体、宏观水平认识疾病的病位、病性、病势、邪正关系及疾病的发展变化规律。

辨病与辨证相结合，有助于从整体水平认识疾病的阶段、病位、病性、病势；对疾病既有整体认识，又有阶段性认识，可以动态把握疾病发生、发展的变化规律，准确辨别病因、病性、病位。

在临证时，应辨病为先，辨证为次。对一时难于确立疾病病种时，可单纯按辨证施治，但同时必须积极辨病。辨病既要辨中医的病，又要辨西医的病，应把现代医学诊断融入到中医的理论体系中，使临证时更有针对性地选用现代先进的检测手段，利用某些微观病理变化的客观检测指标，指导更精确的辨证，从而做到宏观辨证与微观辨证的有机结合，有利于促进中医疾病辨证的标准化、客观化、规范化。

2 加强建立辨病与辨证相结合的中医临证思维的意义

2.1 有利于学生把握疾病规律每种疾病都具有其特有的基本病机变化和理化指标改变及基本的发生、发展、转归等演化过程，成为某种疾病的共性，这就是“病”。辨病与辨证相结合，有利于掌握疾病的共性，把握疾病基本病机，指导辨证治疗。如辨病为“消渴”，辨证多考虑上、中、下三消证及并发症，基本病机为阴虚燥热，久病兼瘀。学生将辨病与辨证相结合，有利于在临证时把握疾病基本发展的规律，准确的辨证及治疗。

2.2 有利于学生准确的施方用药临证时，证的同一性常掩盖了病的差异性，若辨病与辨证相结合，可使学生针对不同疾病、不同病理环节、选择不同方药、有助于提高临床疗效。清代名医徐灵胎曾云：“一病必有主方，一方必有主药。”胸痹心痛（冠心病心绞痛）的主要病机为“心脉瘀阻”，法当活血化瘀，以活血通脉方为主，同时要参考病因病机与证候，视具体证型寒凝、痰热、气滞、气虚、阴虚等的不同，分别佐与温阳散寒、涤痰泻热、行气解郁、益气养阴等治法，使施方用药更加准确。

2.3 有利于学生在临证时实施“治未病”辨病与辨证相结合的临证思维，有利于指导中医治未病。中医“治未病”含义包括：一是未病先防，预防疾病的发生；二是既病防变，强调早期诊断和早期治疗，及时控制疾病的发展演变；三是病愈防复。临床中，在一些疾病的早期，中医望、闻、问、切四诊虽未发现病变，但利用现代科技可早期诊断，并借助西医检验手段及病理变化可有明确诊断，在此情景下，辨西医病与辨证相结合，可指导学生依据相关检查结果辨证用药，达到“治未病”的目的。

3 建立中医临证思维的方法

3.1 在临床实习中有意识的引导学生运用中医临证思维

中医学作为一门经验医学，是几千年中华民族与疾病抗争的经验总结。中医本科生的培养应以具有较强临床实践能力为目标，因此，在临床实习中，要创造条件，鼓励学生独立思考，有意识地引导学生以辨病辨证相结合的思维方式，在中医理论指导下，完成疾病的诊断与治疗，分析临床疾病，选方用药，促使学生感悟中医，从而提升对中医学习的兴趣。

3.2 结合实习内容和特点指导学生学习（或复习）中医经典中医经典著作是历代医家思想、观点和经验的传承和总结，在临床实习中结合具体中医诊病内容引导学生学习或重温经典理论，可以使学生更深入地领悟、更感性的体会中医的理论体系，提高中医思维水平，掌握中医认识和处理疾病的方法，灵活运用中医思维指导医疗实践，是学习中医精髓的有效捷径。

3.3 在临床实习中注重学生对传统文化的学习中医学在几千年的经验积累和学术的形成及发展中，一直受到传统文化的深刻影响，加强学生传统文化的熏陶和学习，激励学生了解中国文化与传统哲学，有助于学生在临床实习中，深入理解和运用中医临证思维。

总之，中医院校学生的毕业实习阶段，是学生中医临证思维形成的关键时期，加强辨病与辨证相结合的中医临证思维的培养，可使学生掌握并自觉运用中医理论，不但对学生今后的临床工作产生重要影响，更将关系到中医药事业的继承和发扬，因此在毕业生实习带教中应作为重要的培养内容。

St r en g t h enin g t h e Combina tion o f Dis ea s e an d Sy n d r ome Dif f e r e n tiation of TCM Clinic al Thin kin g in Clinic al Pr ac tic e

Jiang M in Feng xingzhong

(TCM Department,Beijing Shijitan Hospital,Capital M edical University,Beijing,100038,China)

Strengthening TCM clinical thinking combined disease and sxndrome differentiation can help students to grasp the rule of disease，applx prescription accuratelx，and be conducive to implement“Preventive Treatment of Disease”in clinic.Therefore，in clinical practice of TCM department，ve can consciouslx guide the studentsin three aspects such as using the TCM clinical thinking，learning Chinese classics，paxing attention to the learning of traditional culture，vhich can help students to strengthen TCM clinical thinking of the combination of diseaseand sxndrome differentiation.

Clinical practice；Clinical thinking；TCM education

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.02.005

：1672-2779（2014）-02-0010-02

��杨 杰 本文校对：李 东

2013-09-13）