从“脾不散精”谈糖尿病肾病的治疗※

司廷林

（山东中医药大学第二附属医院肾病中心，济南250001）

从“脾不散精”谈糖尿病肾病的治疗※

司廷林

（山东中医药大学第二附属医院肾病中心，济南250001）

冯建华教授从“脾不散精”理论论治糖尿病肾病，思路取于《内经》中“脾为胃行其津液”的思想，以温运脾阳，助脾散精为治疗之总则，在临床诊治糖尿病肾病方面取得良好的临床疗效。

脾不散精；糖尿病肾病；冯建华；临床经验

冯建华教授是第四批全国名老中医，在诊治糖尿病肾病时重视“脾不散精”的病理机制，运用温运脾阳的方法，取得极佳的疗效。我作为继承人有幸侧身师旁，聆听谆谆教诲，受益匪浅，现将老师治疗糖尿病肾病的经验整理如下，以飨同道。

1 脾不散精的理论渊源

《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”《素问·奇病论》中云：“有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”从中可以看出，“水谷精微”的吸收全赖脾之转输和散精功能，多余的水分也有赖于脾及时转输至肺与肾，通过肺的通调和肾的气化功能化为汗与尿排出体外。病理状态下，当各种致病因素导致脾之运化功能失调时，脾不健运，不能将水谷精微“灌溉四旁”，布散全身，其转输和散精功能减退，因此在机体内，即使水谷化为精微，也不能转运至肺、胃、肾等脏腑，从而使各脏腑失其滋养，出现所谓“五气之溢”和“津液在脾”的“消渴病”，此即“脾不散精”[1]。脾不散精，升清降浊失司，导致水谷精微壅滞化浊而成消渴。脾不散精，精液不能上达于肺，阴虚内热津伤，则口渴多饮，消谷而多食易饥。肺阴不足失于宣降，水液直趋膀胱，或肾阴亏虚，开门太过，失于封藏而致尿频量多，尿有甜味。脾不散精，气血化生乏源又可见神疲乏力、倦怠等症。脾虚痰湿内生，湿蕴中焦，气机阻滞，精微水湿不能转输又可加重口渴多饮、多食易饥、尿频尿多等症状。水液不能正常输布，则外溢肌肤，头面肢体浮肿等肾病征象。因此，我们可以知道脾气散精功能的失调是消渴病发生的根本原因。

2 脾与糖尿病肾病的关系

糖尿病肾病是糖尿病后期的常见并发症，本病大多属中医学“水肿”、“尿浊”等范畴。早期患者可以无任何症状，继而出现蛋白尿、水肿，甚至贫血，最后发展为尿毒症，严重地影响了糖尿病患者的生命健康。冯师指出：本病是在脾肾亏虚之基础上发展而来的。气机升降失调是糖尿病肾病病机之关键，脾肾虚损是气机升降失调的根本。肾的气化是水液代谢的关键一环，而脾胃乃气机津液升降出入之枢纽，脾主升清，运化水液与精微，其在维持着人体水液与水谷精微的代谢平衡中有着重要的作用。脾散精功能失调，水谷精微得不到正常的输布，聚而成浊，下输膀胱则形成尿浊，出现蛋白尿。《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾。”水液代谢失常，不能在体内正常运行，必然形成湿、痰、饮等病理产物，泛溢肌肤则形成水肿。又如清代周学霆著《三指禅》中阐述“下消”的病机时指出：“脾气下陷肾中，土克水而生气泄也。”由于过食肥甘等原因，使得脾失健运，则水谷精微郁结三焦，无从发泄就会乘肾伤肾。随着肾受损逐渐加重，固摄愈发无权，精微持续下注，而出现蛋白尿，若病情仍然得不到有效控制，水湿泛滥、浊毒内闭，出现“关格”、“溺毒”等证则为糖尿病肾病的后期。故而，糖尿病肾病的发生发展，总以“脾虚”为使动环节，乃脾病传肾。中医学认为，血主要是营血和津液组成，而二者皆是来源于脾所运化的水谷精微，《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是为血。”所以，脾散精功能的失调则血液化生不足，加之精微化为尿浊，更使水谷精微匮乏，形成恶性循环。

3 温运脾阳，助脾散精为治疗之总则

基于以上对糖尿病肾病的认识，冯师认为高血糖、蛋白尿、水肿只是水谷精微不能正常气化的表象而已，其病理机制为脾气散精功能的异常，本着治病必求于本的原则，治疗本病的关键在于恢复脾的散精功能，加强脏腑组织的利用，故以温运脾阳，助脾散精为治疗之总则。脾为太阴之脏，体阴而用阳，恶湿喜燥，燥则脾之清阳之气上升，脾则能为胃行其津液，上输于肺，下输膀胱，恢复水液的正常代谢。冯师在温运脾阳的方药运用上多宗李东垣的用药特色[2]，显著特点是温燥、升发、辛散之药应用较多，尤其擅用辛燥升阳之升麻、柴胡，以升举清阳、条达肝气，使气机得畅，元气得充，在选药气味上，注重选用辛、甘、温之风药，处处体现了温运脾阳的思想。喜用黄芪、白术为对，以人参、甘草、茯苓补脾气，石膏、黄连泻虚火。临证时在上述基本方的基础上，根据病因病机以及气血阴阳盛衰的不同，灵活加以运用，分别给以健脾益气化湿、益气活血、疏肝健脾、健脾补肾等法。

3.1 健脾益气法适用于脾胃虚弱，中气不足。脾气不足，运化失常，气血不得化生，精微不得输布，甚或中气下陷，升降失常，水谷精微下流膀胱，脏腑失养。症见纳少腹胀，食后尤甚，或大便溏薄，倦怠乏力，少气懒言，小便混浊或如米泔，头晕目眩，或见消瘦，下肢浮肿，舌淡苔白，脉细数。上方加扁豆、鸡内金、苍术、厚朴等。

3.2 益气活血法适用于脾虚气弱，气血亏虚。久病阴阳俱虚，气虚则运血无力，阳虚则血脉凝滞，均可导致瘀血形成，以至瘀滞于内，瘀血又可进一步加重气滞。症见肢体疼痛麻木，头痛，胸痛，半身不遂，月经血块增多，面部黝黑，水肿色暗，舌质淤暗或见瘀斑，舌下络脉青紫等。上方加大黄、天花粉、水蛭、赤芍、益母草、桃仁等。

3.3 疏肝健脾法适用于肝郁脾虚，肝脾不和。肝喜条达而恶抑郁，若情志失调、肝失疏泄，气机逆乱，横逆犯脾，则发为消渴。症见精神抑郁或烦躁易怒，胸胁胀满疼痛，经前乳房胀痛，月经不调，脉弦等。上方加味白芍、柴胡、当归、川芎、枳壳、香附等。

3.4 健脾补肾法适用于脾肾双亏，脏腑失养。症见颜面浮肿白，畏寒肢冷，头晕目眩，腰膝酸软，少气乏力，食欲不振，舌淡胖，苔白滑，脉细等。上方合肾气丸加减。药用山药、五味子、枸杞子、丹皮、菟丝子。

综上所述，冯老师根据“脾气散精”的理论，在糖尿病肾病的诊治过程中，紧扣“脾不散精”的病理机制，治病求本，尤以顾护脾气为先，时刻注意温运脾阳，助脾恢复其散精之功能，则水液代谢异常可复，诸症可消。

[1]第五永长，许建秦.中医“脾不散精”病理内涵的再思考[J].陕西中医，2006，27（11）：3.

[2]刘海英.论李东垣升脾阳思想及其影响[J].中医药临床杂志，2004，5（16）：502.

10.3969/j.issn.1672-2779.2014.24.005

1672-2779（2014）-24-0009-02

苏玲 本文校对：陈济德

2014-10-29）

国家中医药管理局全国第四批名老中医药专家学术传承工作室项目；山东省中医药科技发展计划项目[No：2011-127]