我国大学生医疗保障体系发展回顾性分析及思考

孙金铭，董恒进

(浙江大学，浙江 杭州 310058)

一、前 言

医疗保障是一个国家社会保障内容之一，是国家和社会为社会成员的健康和疾病提供医疗费用和服务，以保障和恢复其健康的一种社会保障制度[1]。大学生医疗保障体系作为高校卫生保健工作的一部分，其发展受到高校的改革发展、医疗保障体制改革、高校学生疾病谱变化等多种因素的影响。本文梳理了我国大学生医疗保障体系的历史演变过程，并对大学生医疗保障体系的未来发展提出了思考。

二、我国大学生医疗保障体系的历史演变过程

(一)从属于公费医疗制度下的大学生公费医疗保障体系阶段。

1952年，根据政务院发布的《关于全国人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》的文件，我国开始全面实行公费医疗制度。其中，在1953年根据《关于公费医疗的几项规定》文件，将高校在校学生也纳入了公费医疗体系内。在这个体系下，我国高校的卫生保健工作确立了以“为教学服务”为中心，贯彻“预防为主、治疗为辅”的方针，大多数高校先后设立了保健室、卫生室或校医院，初级卫生保健工作得到了建立。

1.大学生公费医疗保障体系主要内容。公费医疗保障的对象是国家招生计划内的全日制大学生和研究生，实行的是属地管理，其经费来源主要是当地财政部门根据学生人数定额、统筹拨付。其拨付数额经过数次调整，截止到目前，最近的一次调整是在1994年，调整后规定的标准为，大学生按每人每年部署高校60元、省属高校40元(各地标准略有高低)[2]。根据病情需要可以转诊到学校指定的医院。此外，公费医疗制度规定了使用范围，例如，在药品上分为甲乙两类，甲类100%报销，乙类药品报销根据各地经济情况而定。

2.大学生公费医疗保障体系的优缺点。在大学生中实行公费医疗制，曾经起到过非常积极的作用，对促进高校稳定，保障了大学生身体健康，为我国人才培养工作发挥了非常大的作用，对促进社会经济发展有一定的作用。

但随着历史条件的变化，在市场经济体制下，公费医疗制度越来越不适应。主要表现为：道德风险现象严重，医疗费用增长过快；面对重病学生，高校负担越来越重；高等教育的改革，民办高校学生的增多，造成制度不公平现象严重。

(二)以市场化为导向的大学生医疗保障体系改革阶段。

90年代以来，面对新的形势，在财政拨款有限的情况下，高校纷纷开展了新的大学生医保制度，为后来的改革提供了思路。在这个阶段，高校采用借助商业保险的模式来解决难题。商业保险以市场需求为导向，参保自由、灵活多样，富有的人群选择高档，一般阶层选择低档，适合参保方的多层次需求。最早引入商业保险的高校是安徽师范大学，在1992年安师大与芜湖市保险公司协作，率先实施了大学生医疗保险，取得了较好地效果[4]；此后，其他高校纷纷效仿，大学生医疗保障体系也逐渐形成了多种保障模式共存的情况。

1.以市场化为导向的大学生医疗保障体系的主要模式。第一种模式为公费医疗+商业医疗保险。这种模式是公立学校较为普遍采用的，以“国家拿一点、学校分担一点、个人承担一点”为原则，具体承担比例不同学校之间有着一定的差异。这种医疗保障模式的具体内容为：国家的公费医疗主要用于学生的校内门诊，住院和意外伤害则参加商业医疗保险，保险费用由学生承担。第二种模式为仅采用商业医疗保险。这种模式主要是在民办高校比较常见。该模式最大的特点是，民办高校得不到财政的公费医疗补助，学校对学生的医疗费用也没有任何拨款和补助，学生到医院看病完全是自费。校方代表学生集体与保险公司签订合同，学生每年被强制性地缴纳几十元不等的保险费。第三种模式是个人承担制。这种模式主要是一些规模不大的高职类院校采用。该模式具体内容为：学校将国家拨付的公费医疗费用发给学生，不再承担学生的医疗保障费用，学校即使有医疗机构，但学生门诊需要全额自负[5]。

2.以市场化为导向的大学生医疗保障体系的优缺点。以市场化为导向的大学生医疗保障体系的改革，最大的成效是减轻了高校的经济负担，但对大学生来讲其保障水平普遍偏低，远远不能满足医疗需求。根据胡葆枫的《高校大学生公费医疗费用调查分析》一文中的案例，某大学有1.8万学生参保商业保险，保费接近100万，而当年理赔人数为306人，理赔数额为34万，仅占34%，最高赔付额6万元封顶[6]。

这个阶段大学生医保体系存在的主要问题表现为：商业保险保障水平偏低、手续复杂，保费高；高校初级卫生保健退化，不能满足日常需求；保障体系不健全，缺少大病、重病保障。

(三)建立全民医保背景下的大学生医疗保障体系阶段。

在以推进基本医疗保障制度建设，将全体城乡居民纳入基本医疗保障制度，切实减轻群众个人支付医药费用的负担为主要改革目标的新医改背景下，大学生医疗保障体系的改革进入到了新阶段。2008年10月《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》正式颁布，从2009年新学期开始全面推开城镇医疗保险制度，将在校大学生全部纳入城镇居民医疗保险范围，以期覆盖所有大学生，减轻大学生和学校的经济负担。

1.全民医保背景下的大学生医疗保障体系的主要内容。这个阶段的医疗保障体系最显著的特点是将大学生纳入了了城镇居民医疗保险，与全国普遍模式不同的是，上海市单独建立了大学生医疗保险体系。

将大学生纳入城镇居民医保是一种制度创新。主要表现在以下几个方面：在筹资标准方面，个人缴费的情况各地差距较大，较低的有30元，较高的有225元；在门诊费用方面，很多高校将公费医疗的费用直接用于大学生门诊支出，民办高校的大学生门诊资金则在教育事业费中列支；在报销水平方面，各地一般都设定为70%-80%，高于城镇居民医保报销44%的比例；按照医院等级，确定了起付标准；部分城市不设最高支付限额，大部分城市设定在6万-10万。

2.全民医保背景下的大学生医疗保障体系的优缺点。将大学生纳入城镇居民医保体系，也就是将大学生纳入了社会医疗保险体系，因此具有很多社会保险的特征。首先，社会保险具有强制性。虽然大学生医保政策上要求是自愿参保，但各地在操作中基本上都划定了最低参保率的标准，要求各高校达标。其次，该政策具有缴费标准低、有政府补助、大病有保障、看病较方便等优势；特别是解决了看不起大病的问题，财政补贴和医疗待遇均高于原有保障方式和其他群体的城居医保。

存在的问题主要表现在：保障水平仍然不高，部分地区的报销额度仍然偏低，大学生医保中规定了报销起付标准，这对没有收入大学生来说仍然是一个不小的负担；长远来看，如果仍然坚持目前的筹资水平，其统筹经费存在可持续问题；高校医院服务存在问题且忽视了初级卫生保健，卫生费用将重点用在参保居民的住院和门诊大病医疗支出，忽视了高校医疗机构的建设，对抑制医疗费用过快增长不利。

三、思 考

(一)大学生医疗保障体系的改革方向与时代发展密切相关。

我国大学生医疗保障体系的发展历史，深受同一时期的经济学理论、政治体制的影响。在今后的大学生医保体制改革中，要根据社会经济发展的状况，以全民医保思想为指导，力求实现对高校大学生的全覆盖，并逐步提高保障水平。

(二)要强化高校医疗卫生机构的建设。

完善初级医疗卫生保健体系建设是当今医疗卫生事业发展的趋势。在进入市场化为导向的医疗改革以来，高校自身的医疗机构力量不是加强了，而是被视为一种“包袱”在不断削弱。在新时期，高校的校医院不仅仅要做好诊疗服务工作，更重要的是要加强预防保健和健康教育工作，有效防止疾病的发生，有利于从源头上减少医疗费用的发生。

(三)要不断完善多层次的大学生医疗保障体系。

大学生医疗保障体系的演变历史证明，单一层次的医疗保障制度不能为大学生提供高水平的医疗保障。由于各地区的经济和社会发展水平不一，也难以满足大学生日益增长的、多样化的医疗需求。因此，在今后一段时期内，需要建立一个社会统筹、商业保险、医疗救助、个人自费等构成的多层次、立体的、可以满足多方需求的覆盖全体大学生的医疗保障体系。

[1]国家劳动和社会保障部国际合作司，国际劳工与信息研究所.世界劳动保障[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2001：1.

[2]蔡孝恒.中国特色社会主义卫生思想研究[D].华中科技大学，2009:20-30.

[3]卢海英，朱增晖．改革和完善大学生医疗保障制度的若干思考[J]．福建医科大学学报(杜会科学版)，2008，9(3)：31．

[4]刘铁明.大学医疗保险研究述评[J].医学与社会，2006(2)：20-21．

[5]傅国祥，孙胜梅.浙江大学生医疗保障现状调查[J].浙江预防医学，2008(7)：75．

[6]胡葆枫.高校大学生医疗费用调查分析[J].卫生软科学，2005(5)：326-327.

[7]国务院办公厅.国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见[Z].