问诊的教学实践与思考

林瑾仪，石 虹，朱文青，戴江萍，钱菊英，葛均波

(复旦大学附属中山医院，上海 200032)

问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过分析综合而作出临床判断的一种诊法，是临床诊断学的基本组成部分。教学中通过分析问诊时学生存在的问题，探索提高学生问诊能力的方法。

一、研究对象和方法

研究对象来自复旦大学医学院2009级临床医学专业八年制1班的60名学生，其中男生25人，女生35人。在症状学和问诊课堂教学结束后，组织一次问诊练习。患者选自复旦大学附属中山医院心内科住院病人，病种包括冠心病稳定型心绞痛、急性冠脉综合征、阵发性室上性心动过速、室性心律失常、病态窦房结综合征、心房颤动、先天性心脏病。每位学生都有一次问诊机会，根据获取的病史资料，书写主诉和现病史，并作出初步诊断。教师对学生的问诊表现给予评估。评分依据以下方面：(1)自我介绍；(2)仪表和礼节；(3)问诊内容组织；(4)问诊语言；(5)非语言交流；(6)信息收集全面性；(7)尊重理解患者；(8)沟通技巧；(9)适时引证归纳；(10)结束问诊。评价等级分为为优、良、中、差。根据学生问诊表现以及书写的病史，分析问诊教学存在的问题并探讨改进方法。

二、结 果

根据学生问诊表现，教师给出评估，问诊时学生们在自我介绍、仪表和礼仪、尊重理解患者、结束问诊四个方面，表现全部为优；问诊语言(优23.3%，良71.7%，中3.3%，差1.7%)、非语言交流(优28.3%，良70.0%，中1.7%)、沟通技巧(优31.7%，良63.3%，中5.0%)这三方面表现为良的学生占多数；而问诊内容的组织(优10.0%，良38.3%，中48.3%，差3.3%)、信息收集全面性(优10.0%，良23.3%，中60.0%，差6.7%)和适时引证归纳(优28.3%，良23.3%，中48.3%)三方面评价为中的学生占多数。课后学生书写的主诉和现病史存在以下问题：对问诊资料的要点把握和理解不充分；主诉冗长或未突出主要症状；现病史与主诉不一致；主要症状的特点不明确、缺少入院前的诊断治疗情况；重要及可咨鉴别的阴性资料未收集。

三、教学讨论

分析以上结果，自我介绍、仪表和礼仪、尊重理解患者和结束问诊四项反映的是学生基本的人文素质；问诊语言、非语言交流、沟通技巧三项评价学生医学语言沟通能力；问诊内容的组织、信息收集的全面性和适时引证归纳这三项考察的是学生专业知识的掌握情况，在一定程度上体现学生的临床思维能力。最后的病史书写是使用医学书面语言表达的临床思维结果。根据学生问诊练习存在的问题，教学时可以从以下几方面着手加以提高。

(一)引导学生重视问诊学习。

问诊是临床诊断最重要和最基本的技能之一，是获得完整、准确病史的方法。教学中有学生对于在检查技术手段高度发达的今天问诊的作用提出质疑。上世纪70年代，国外的学者做过研究，评价采集病史、体格检查以及实验室检查哪一项最重要。受试医生阅读基层医生的诊断和病史资料，之后询问病史，再进行体格检查和实验室辅助检查，结果受试医生对80个病例的诊断中，66例是通过阅读基层医生的转诊介绍信和问诊后得到与最后诊断相一致的结果，体格检查后改变诊断的7例，而通过实验室检查改变诊断的也只有7例[1]。上述的研究结果说明，虽然现代大量实验室及辅助检查手段的出现，丰富了对人们对疾病的认识并且细化了疾病发展阶段的判断，但问诊作为原始的手段，对于诊断学乃至临床医学的功用无法撼动。有些疾病在早期仅仅有症状而无任何体征，问诊是诊断这些疾病的惟一线索。医学生应该重视问诊，掌握问诊基本功，既是取得诊疗信息的需要，也是促进和谐医患关系的重要途径。

(二)注意问诊语言用于医患沟通的特殊性。

语言的三个因素是说者、听者、语境，在医学领域中是医生、患者和就诊环境[2]。医学对象是有生命的人体，而且大多数是病人(或者家属)，这使得问诊不同于日常生活中的普通交谈，医务人员在与病人的交谈中，除了一般的交际语言和礼仪外，还要从病情出发，讲究表达艺术。例如，得体地使用礼貌称呼；询问病情时应讲究策略，根据疾病的性质或开门见山或婉转含蓄；问诊语言通俗，适应不同文化层次的患者；此外，还应该善于倾听，通过自己的眼睛、姿态、面部表情和肢体语言表露听者的真诚与耐心，这对于鼓励病人消除心理障碍，全面如实表述自身感受具有积极作用。问诊中医生应把握问诊的目的和中心，掌握问诊的节奏，对于关键的与疾病发生发展相关的资料，有层次有条理深入问诊，对于次要的问题一带而过。医学语言沟通能力可以通过设标准化病人，模拟临床环境学习、角色转换后有意识地培养。国外医学院在探索问诊练习方面做过研究。如巴西的医学教育提出三位学生组成小组，两人模拟患者和问诊医生，一人充当观察者，之后观察者对医生扮演者的问诊进行反馈评价，而后另外两人也对之前的问诊模拟练习给予自我评价，如此三人轮流更换角色，最后教师对学生的问诊练习提出反馈意见并且组织进行讨论，医学生从这样的教学模式中受益匪浅[3]。在目前的医疗环境中，可以试行这样的教学方法来弥补问诊患者数量的不足，丰富医学生问诊练习机会，促进医学生掌握医学语言交流能力及沟通技巧。

(三)强调锻炼临床思维能力对提高问诊质量的作用。

临床思维是在临床实践中，对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理的一系列心理活动，目的是认识疾病的本质。问诊是从事临床交际活动的方式，问诊语言是临床思维的直接反映。有这样的体验，如果对某种疾病现象看得很清楚，在病例讨论时，就会侃侃而谈；相反，如果对某种疾病认识不充分，对某个现象无法解释，就会言之无物。这就是思维和语言表达的关系体现。同样，在学生的问诊中，内容组织欠佳，信息收集不够全面，归纳不够完整，从反面说明学生对疾病和症状的认识仍有欠缺，于是问诊抓不住要点。如胸痛的问诊应该包括某一次发作时部位、性质、程度、持续时间、有无放射痛和其他各系统的症状，还应该问及患者起病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式以及胸痛频率严重程度随时间的变化等，但学生往往在询问得到某一重要信息之后，缺乏继续深入追踪获取信息的敏锐性，表现为问诊缺乏逻辑、遗漏重要信息。所以，要做到高超的问诊，需要对疾病和症状既广博又精确的知识为基础，能够分清主次、有条理、有系统、有鉴别，通过大脑的转换，用医学语言表达出来。问诊语言是临床思维能力的体现，具有科学的严谨，又有艺术的创新。提高临床思维能力，是提高问诊质量的前提条件。

(四)通过主诉和现病史的书写，促进问诊的学习。

问诊是一种临床实践活动，存在实践—认识—再实践—再认识的循环往复过程，每一次循环都使认识更加接近客观实际[4]。初出茅庐的医生常常有这样的经历，问诊后在书写病史的过程中，发现遗漏了某个关键信息，又回到病人床旁再补充问诊，随着从医时间的延长、基础理论和问诊经验的积累，这种补充问诊的发生会逐渐减少。这说明，书写病史，正是书写者整理思路、完善其临床思维的过程。通过书写病史，学生将问诊中得到的种种信息加以整理，依据时间顺序有机地结合，呈现出疾病的大致轮廓，从而得到初步诊断。课后带教教师批改并指出病史中存在问题，对于提高学生的问诊水平十分有益。病史书写是问诊教学重要的组成部分，是学生问诊实践中自我思考认识的阶段，所以，教学中应注意病史书写的练习，启发学生整理病史脉络，培养临床思维，掌握问诊要点和技巧。

四、小 结

问诊是每位临床医师必须掌握的基本功。医学生的问诊能力，可以通过引导重视问诊学习，锻炼临床医学语言沟通能力，培养临床思维和病史书写练习加以提高。

[1]Hampton JR,Harrison MJ,Mitchell JR,et al.Relative contributions of history-taking,physical examination,and laboratory investigation to diagnosis and management of medical outpatients[J].Br Med J,1975,2(5969):486-9.

[2]李永生.临床医学语言艺术[M].北京：人民军医出版社，2001：6.

[3]Troncon LE.Structured,three way,role-play activity for improving history-taking skills[J].Med Educ,2009,43(11):1097.

[4]贺新华，刘 奇，王亚峰，等.医学辩证法[M].北京：北京医科大学出版社，2002：79-101.