管控油田医保费用上涨之对策

□ 文/李存田

为了更好地为广大医保患者服务，解决群众“看病难、看病贵”问题，必须控制医疗费用上涨。

近几年，油田的医疗保险费用以每年12%以上的速度增长，大大超过员工收入的增长幅度。控制医疗费用上涨的主要目的是规范医疗行为，有效遏制医疗机构开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等不良行为，力求合理、有效地使用有限的医保资金，这样就可以缓解医疗费用的上涨带给医疗保险基金收支平衡的巨大压力。

医疗保险经办机构是直接管理参保人缴纳的保险基金的机构,参保人员、医疗服务机构、医疗保险基金经办机构构成了医疗保险管理体系的三方，在这里医疗保险经办机构与参保人构成了委托代理的关系，而医疗保险经办机构与医疗服务机构之间形成了转移支付的关系。由于支付关系和支付方式的复杂性，使得医疗保险基金支付管理难度加大，同时，医疗服务市场上普遍存在着信息不对称,使得在医疗服务过程中的风险加剧，也给有效地医疗保险基金管理带来了压力。

参保人员的过度需求主要是小病大治、夸大病情等，造成患者医疗消费过度需求的原因主要是：患者要求用好药、医疗服务机构的误导。患者治疗时，医师在治疗时普遍将病情严重化，这样治疗效果好是医疗水平高，效果不好是患者病情重，致使患者提高医疗消费期望值，加大了医疗费用支出。

医疗服务机构利益诉求增加了医疗保险压力。医疗服务机构往往为了本身利益诉求提供过度服务。过度服务医疗服务主体在给患者提供医疗诊治过程中提供超出实际治疗需要的服务，主要表现为大处方、不必要的检查、药物滥用等。

首先，成立医疗质量和费用控制机构。专门抽查各临床科室的医疗服务质量、医疗费用控制、实施临床路径和处方药品替代使用情况，主要检查医保病人平均住院日、住院费用、以及清单中有无开大处方、乱检查、乱收费等现象。

其次，实行科室总额控制管理，将医院内产生医保费用的临床科室全部纳入定额分配管理的范围。统计近3年的各临床科室医保费用数据，计算出人均医疗费用，按此费用标准，医院给各临床科室预付定额的医疗费，如果实际发生费用超支，超支部分由科室自己承担。

第三，严格医保转诊制度，针对高原地区的特殊性，需进一步规范往内地转诊程序，每位转诊病人需由医学专家小组会审，交组长签字，符合转院条件的才给予转院，不符合的坚决不予转院，这有利于固定医保人群，便于总额控制制度的落实。

第四，规范住院医保病人的入院指针，提高大医院的入院门槛，一些在社区、地区医院能看好的病，尽量在地区解决。确实需转院的，由地区医院、社区医院出具证明。

第五，住院病人的药品控制，药品在医疗费用中占较大比例，是控制降低住院费用的重要方面。这需要我们强化合理用药的观念，进一步完善合理用药、处方监控、使用昂贵进口药品审批等规章制度，把控制药品费用增长列为深化医院改革的重要内容。