沈惠风教授治疗老年性高血压病的临诊思路

顾锂铀 王小萍 唐璋慧 沈惠风

（1上海市黄浦区中西医结合医院内科，上海 200010；2上海市黄浦区中西医结合医院口腔科，上海 200010；3上海交通大学医学院附属仁济医院中医科，上海200127）

随着我国进入老龄化社会，我国老年人高血压发病率逐年升高，高龄逐渐成为高血压发病的重要危险因素。2002年国家卫生部调查显示，我国年龄＞60岁的老年高血压患病率已达49.1%，但仅32.2%接受治疗，控制率仅为7.6%[1]。老年高血压病的临床特点突出：脉压增大，血压波动明显，伴随危险因素及并发症更多，心脑血管事件发生风险更高[2]。

现代医学认为老年性高血压病属于中枢神经系统及内分泌体液调节功能紊乱导致的全身性慢性血管性疾病，各种因素导致交感神经系统功能性的亢进是老年高血压之所以形成的重要原因，也是高血压维持的重要原因。因此治疗老年性高血压病不应单纯追求血压的下降，还应谋求心、脑、肾血液供应的正常恢复，全面谋求血流供应关系的平衡并加强机体的自稳调节能力。

老年性高血压病，根据其症状属于中医学中 “眩晕”、 “头痛”等范畴。上海中医药学会理事及老年病分会委员、上海交通大学医学院附属仁济医院中医科主任医师、硕士生导师沈惠风教授从事中西医结合临床医教研工作三十余年，积累了丰富的临床经验，认为该病多属本虚标实之证，肝肾亏虚，气血不足为病之本，痰瘀风火为病之标。笔者有幸跟随沈教授临证学习，受益匪浅，初步整理其经验，总结如下。着重要作用。人至老年，肾亏精衰，脏腑功能逐渐衰退，升降失司，故生眩晕。另一方面高血压病在肝日久，肝郁、肝火、肝阳之不平，损耗肾阴，肾之虚损逐渐转化为矛盾的主要方面。因此肾虚是老年高血压病的始动因素，肾精亏虚，虚阳上越或水不涵木，肝阳上亢，均引发老年人血压升高。依据中医 “治病必求于本”的原则，补益肾气、调理阴阳是老年高血压病的治本之法。并在治疗中，强调补肾精与调养五脏相兼顾，力求做到辨证要准，立法要稳，审因论补，扶正固本，中的即止，慎施戕伐。

2 补肾益气 活血通脉

1 补肾育阴 平肝潜阳

老年高血压患者的血压波动大，常因情绪激动、活动与否、夜寐欠佳、季节变化、甚则持续低头做事而出现血压一过性的升高，可在24小时内，以及在一个较长时期都有较大波动。

随着年龄的增长，老年患者的压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，顺应性降低；其次受内环境的神经、体液、生物钟节律等因素以及外环境等影响；再者易受体位因素影响，导致血压波动幅度较大。所以在选择药物时更须特别谨慎，稍增大降压药量，血压就明显下降，甚至降至正常值以下。

沈教授认为老年高血压的发病与肾气的消长盛衰密切相关，肾为先天之本，是人体阴阳平衡的根本，对维持人体气机的升降平衡，保持正常血压的稳定有

老年高血压患者随着年龄增长，血管硬化程度增加，血管弹性减低，心脏射血时主动脉不能完全膨胀，动脉内骤增的血容量得不到缓冲，导致脉压增大。其中主要以收缩压升高为主，舒张压正常甚至低于正常值。同时，由于老年人的压力感受器敏感性下降、神经体液成分变化，使之对血压的调节功能降低，尤其在老年人站立时，外周血管收缩功能降低，对心脑肾供血降低，容易发生体位性低血压；或因老年人的人体激素如血管肾素、血管紧张素及醛固酮下降，通过神经体液调节血容量的能力变差，容易发生低血容量性低血压，会出现一过性脑缺血。因此，老年降压不能一味追求血压控制在130/70mmHg这一主线之下。有的病人即使血压已降至正常范围，但临床症状的改善并不满意。降压太过，致扩血管太过，久之，会出现脑的供血不足，并伴有头晕或晕厥，加速老年性脑改变，甚至发生脑梗塞。

沈教授认为，老年高血压病为本虚标实，气血失和，病变在肝，根源在肾。 《景岳全书·总杂症·眩晕》指出： “伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根，所以凡治上虚者，尤当以兼补气血为最”。老者肾气亏虚，精髓不充，化生气血不足，气虚则清阳不展，血虚则髓海失荣；本病日久，则气虚无力行血，而血枯不荣，脑海失养。故气虚不能制阳，阳升无制而化风，上扰清窍；或气虚致血行不畅，内脏失之濡养，肝不得血养则易动风，发为眩晕、头痛等症。诚如张景岳所云 “无虚不作眩”。为此，此型老年性高血压病是由于肾亏血虚引起的机体代偿性反应，治疗不能只停留在降低血压的水平，而应以改善缺血为终极目标。患者的治疗要强调补肾益气，活血通脉。

值得一提的是2014美国成人高血压管理指南（JNC8）对以前的降压目标作了修正，明确指出对于＞60岁的高血压患者，启动降压治疗的血压界值为收缩压＞150mmHg和 （或）舒张压＞90mmHg；不合并糖尿病和慢性肾脏病的≥60岁高血压患者，血压治疗目标值为＜150/90mmHg，合并糖尿病和慢性肾脏病的≥18岁高血压患者，血压治疗目标值为＜140/90mmHg。对于老年人何时开始降压治疗和血压治疗目标值的设定方面，沈教授同JNC8的观点是一致的，主张血压不能降得太低，尤其是舒张压不能低于50～60mmHg（舒张压下降得过低，可能抵消收缩压下降得到的益处，甚至会出现心前性或肾前性损害）。并且高血压病患者的血压应逐步下降，而不能下降得过快，降压的原则应以缓慢、持久、适宜为好。

3 健脾补肾 化痰祛瘀

随着现代生活水平的提高，老年性高血压病与肥胖、糖耐量异常 （IGT）、高脂血症、高尿酸血症之间存在着一定的相关性。据国内外调查研究表明，发达国家的糖尿病患者群体约有30%～50%合并高血压病，我国糖尿病患者群体高血压病的患病率为55.4%[3]。大量流行病学研究提示：超过80%的高血压病患者合并一种或几种心血管病危险因素[4]。有时是多个因素并存，使高血压的易患性增加[5]。高脂血症、糖尿病、高血压病、脂肪肝在发病过程中相互影响、相互促进[6]。体重越重，患高血压病的危险性也越大。

肥胖患者常表现为胰岛素抵抗，促使交感神经系统亢进，促进肾小管对钠离子的再吸收，外周阻力增加，导致血压上升。而血中尿酸水平过高可刺激肾素分泌，引起肾素-血管紧张素系统 (RAS)增活而导致高血压[7]。血脂异常导致高血压的机制，可能与脂质异常损害血管内皮功能、导致血管反应性异常等因素有关。另外，血脂异常的患者，血液黏稠度升高，血流阻力增加，从而造成高血压[8]。

自古就有 “久病多瘀亦多痰”之说。 《丹溪心法》曰： “自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊”，并提出 “痰瘀并存，痰瘀同治”的理论，开创了痰瘀致病的先河。痰来自津，瘀本于血。津与血同源，均来自水谷精微，都具有滋润濡养全身的作用。然津液停聚可成痰，血行不畅则成瘀，二者同为疾病中形成的病理产物，又是致病因素，二者同气相求，致病时相互为用。诚如张山雷所云： “痰涎积于经髓则络中之血必滞”；而清·唐容川在 《血证论》也曰：“血积既久，亦能化为痰水”。

沈教授认为痰浊、瘀血是老年性高血压病程中的主要病理因素，而痰浊瘀血的形成与肾、脾二脏功能失调有关。因此老年高血压的病因应注意到老年人多虚亏、多痰瘀的特点。多虚指气血阴阳亏虚，或阳虚无力鼓动血脉，或肾虚脾弱使水液代谢障碍，水湿停留而成痰饮；血行不畅则多瘀滞。痰浊中阻，阻塞脉道，上蒙清窍；或瘀血内生，涩滞血脉，气滞血瘀，损伤脏腑。而痰瘀互渗互化，日久蕴结，郁而化火，内热旋生，扰动肝风而致病或加重病情。

健脾补肾治其本，化湿祛瘀治其标，佐以平肝息风是治疗老年性高血压病的又一重要治法。

4 医案举例

王某，女，94岁。初诊：患者素体阴虚，有高血压病史30年余，近10年来血压波动明显，日常服用降压药，血压维持在160/75mmHg左右。但常常因为低头持续做事或情绪波动或夜寐欠佳而出现血压升高，血压可高达200/90mmHg。近日因临近清明，思念故人，夜寐欠佳，且每日低头折锡箔1小时，顷诊出现头晕乏力，面色潮红，心烦口渴，手足心热，腰酸耳鸣，视物昏花，两目干涩等症，舌红、少苔，脉细带弦。血压200/75mmHg。证属肾阴亏虚，肝阳上亢。治拟育阴潜阳，补肾平肝。①方拟杞菊地黄丸加减：枸杞子10g，野菊花10g，生地黄10g，山萸肉10g，地骨皮30g，天麻10g，钩藤15g，石决明30g，杜仲15g，桑寄生20g，川牛膝15g，茯神10g，夜交藤30g，灵磁石30g，苍耳子6g，制香附10g，石斛15g，泽泻10g，4剂。②嘱其按原来方案继续服用降压药。方中枸杞子补益肝肾、天麻平肝熄风为君药。山萸肉、杜仲、桑寄生、川牛膝补肝肾；生地黄、石斛清热养阴生津；地骨皮凉血退蒸为臣药。钩藤、石决明平肝潜阳；野菊花、茯神、夜交藤清心安神；灵磁石、苍耳子聪耳明目为佐药。灵磁石还有平肝潜阳、镇惊安神作用。制香附，理气解郁；泽泻，利水泄热为使药。现代药理研究，方中枸杞子、山萸肉、杜仲、桑寄生、川牛膝、天麻、钩藤、制香附、地骨皮、石决明均有降压作用。

二诊：服药4天后，血压比较稳定，今天血压160/75mmHg。头晕、腰酸、耳鸣减，夜寐渐安，舌红少苔，脉细带弦。证属肾阴亏虚，肝阳上亢。续拟育阴补肾，平肝潜阳。初诊内服方去钩藤、石决明、泽泻，加茶树根30g，3剂。方中茶树根入心、肾经，有利水活血之功，可用于降压治疗。药后，随遇而安。

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