阳痿辨证施治浅谈※

武卫东

（吉林省长春市双阳区中医院内科，长春130600）

阳痿辨证施治浅谈※

武卫东

（吉林省长春市双阳区中医院内科，长春130600）

通过多年对阳痿的临床治疗，根据导致阳痿的各脏腑之间及经络之间的相互关系，总结出阳痿治疗的整体方法，指出治阳痿不但要调脏腑，而且要调经脉，通经络，遣方用药要准，并列举出了典型病例，对阳痿的临床治疗有一定的指导意义。

阳痿；肾；肝；脾；心；中医药疗法

阳痿之病为中国男性常见疾病，其主要影响人的心理、生理，而且呈渐进发展，造成其它疾病，不但影响健康，还会造成家庭的不和谐。对该病的中医治疗方法很多，如中药疗法、针灸疗法、坐浴、气功等，而内科治疗是很有效的方法，可通过调整人体的阴阳、气血、气机、情志，达到好转、治愈的目的。通过多年的临床实践，本人认为阳痿的病位，主要在脏腑，即肾、肝、脾、心，其次在经络，即肝经、肾经、脾经，再次在瘀血、痰饮、湿热、寒湿等外邪，但外邪必须通过脏腑、经络起致病作用。现就阳痿从脏腑、经络方面的治疗认识总结如下。

1 补肾为治“痿”之本

肾为先天之本，主藏精，主水液，主纳气，主发育与生殖，其华在发，开窍于耳。“肾者作强之官，技巧出焉”。“肾”功能的一部分体现在性功能上，也就是说性功能好坏代表着“肾”功能的强弱，因此当肾的阴、阳、精、气强盛，则人的性功能就会好，即使有疾病（如阳痿、早泄等），也恢复得快。故滋肾阴、壮肾阳、固肾精、补肾气，便为治疗男性性功能方面疾病的基本治疗之法。在临床上应辨明究竟是精亏、气虚，还是阴虚、阳虚、阴阳两虚，辨明后，根据患者证候确立治疗原则，选择恰当的处方，筛选对证的药物，才能达到治疗效果。因此，治疗阳痿亦应遵此法，基本治法无外乎填精，益气，滋阴，补阳。或两法以上兼顾。

代表方剂：六味地黄汤、左归汤、金匮肾气丸、右归汤、知柏地黄汤、薯蓣丸等。

选用药物：黄芪、白参、山药、枸杞子、山萸肉、熟地黄、生地黄、菟丝子、覆盆子、桑椹子、杜仲、黄精、褚实子、巴戟天、淫羊霍、仙茅、锁阳、阳起石、蛇床子、雄蚕蛾、补骨脂等。

医案1：靳某某，男，39岁，本区南4条居民，2009年12月8日就诊。

自述阳痿半年。性生活1月一次，行房未射精即痿软，伴腰酸，膝软，乏力，排尿无力，手足冷凉，畏寒，外阴冷潮，精力很差，舌质淡白，舌苔白，脉沉缓无力。诊断：阳痿（肾阴阳不足）。治法：滋肾壮阳。方药：人参10g，太子参15g，黄芪50g，山药30g，续断20g，杜仲25g，桑寄生30g，五味子10g，山萸肉10g，菟丝子30g，淫羊藿50g，锁阳50g，覆盆子30g，乌药25g，萆薢15g，三七5g，牡蛎50g，阳起石50g（牡蛎、阳起石后下）。7剂水煎服。

10日后，于21日患者二诊，自述诸症好转，行房一次，10余分钟，并成功射精。但自觉不够坚挺，腰酸乏力，手足已温，排尿仍无力，舌质淡红舌苔白，脉沉缓。

上方去太子参、川断、菟丝子、萆薢、杜仲、桑寄生，加蜈蚣2条，蜂房10g，熟地黄30g，柴胡10g，沉香5g，蚕蛾10g。水煎服半月。

患者再未来诊，后其妻前来看胃病，得知已痊愈。医案2：徐某某，男，55岁，本区奢岭镇居民，于2009年12月15日就诊。

阳痿不举3月余，近3月来夫妻未同房，也曾尝试但无果而终，时有晨勃，自感腰酸膝软乏力，手热、足冷，失眠多梦，夜间汗出，眼干头晕，阴囊潮湿，排尿无力，舌红苔少，脉弦细无力。查：尿常规正常，肝功、两对半正常。诊断：阳痿（肾气阳虚，虚阳上越）。治则：益气温阳，育阴潜阳。方剂：右归汤加味。药物：熟地黄30g，山萸肉10g，山药30g，枸杞子25g，黄芪50g，菟丝子25g，蜂房10g，蜈蚣3条，白参10g，淫羊藿30g，仙茅30g，锁阳50g，柴胡10g，川楝子10g，沉香5g，乌药20g，阳起石100g，牡蛎50g，三七5g。（牡蛎、阳起石先煎，蜈蚣为末冲服）上方5剂，水煎服。

1周后二诊，自感晨勃频繁，对性生活已有兴趣，但未同房，排尿已经有力，足已温，眼干头晕基本消失，舌红苔白，脉滑略大，上方加蚕蛾10g继服半月。

2010年1月2日三诊，性生活基本恢复正常，其兼症也尽愈，上方再服4剂，以巩固疗效。并嘱其经常口服金匮肾气丸以调理善后。

2 疏肝调气 为治痿打通经脉

肝经经脉“循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，夹胃，属肝络胆”。十二经惟有肝经“过阴器，抵小腹”，而小腹又为精室之所在，因此，男性性功能与肝经的经脉通畅有着不可分割的关系；肝属木主筋，而前阴为宗筋之会；还有肝经、肾经同交会在“三阴交”穴，其经气相通，故在治疗阳痿等男性疾病时，应在治肾的基础上调肝，调肝以疏肝调畅气机为主，肝气调则气机畅、经脉通，精、气、血才能达病处，阳痿得愈。

代表方剂：小柴胡汤、四逆散、逍遥丸、疏肝丸、龙胆泻肝丸、越鞠丸等。

选择药物：柴胡、香附、木香、香橼、川楝子、乌药、丁香、橘核、厚朴、枳壳、荔枝核、沉香等。其中以沉香、乌药、橘核为好。

典型病例：朱某某，男，55岁，本区居民，于3月11日就诊。

阳痿1年余。1年前无诱因常伴乏力，尿频，胁胀，腹胀，小腹冷凉，腰冷痛，下肢时抽筋，并自觉阴茎短缩。平素该人情志内郁、多虑。查：舌淡隐青，苔白润，脉沉弦无力。

诊断：阳痿（肾阳不足肝气不舒）

治法：益气温阳疏通气机

方药：黄芪50g，山药30g，淫羊藿30g，肉桂10g，茴香10g，仙茅30g，白术10g，附子10g，杜仲30g，茯苓20g，猪苓10g，乌药25g，沉香5g，槟榔10g，大腹皮20g，厚朴15g，泽泻10g，木香10g，木瓜10g，三七5g，阳起石100g。（阳起石先煎）10剂水煎服。

4月2日来诊，自述上药用后，其病“痊愈”，故未来再诊，近日，心情不悦，症状又有复发之势，故今又来诊，查：舌淡紫，苔润，脉弦紧。观其脉象为肝气郁滞，湿瘀互结之象，上方去附子、阳起石，加柴胡15g，青皮10g，橘核10g，土鳖虫10g，通草10g，滑石25g。7剂水煎服。后痊愈，至今未发，且情志转好。

3 健脾益气 为强肾助力

肾为先天之本，脾为后天之本，先天肾气、肾精必须得到后天脾气所化精微的滋养，脾气充足则肾气、精充足，故治疗阳痿，必须健脾益气，以补充肾不断填充的需求；另一方面，脾经经脉在“三阴交”穴与肾经、肝经交会，经气相通，肾经精气旺、肝经经气、脾经精气充，性功能才能正常。反之，易患阳痿。治疗应补脾运脾。

代表方剂：归脾丸、健脾丸、四君子汤、理中丸等。

选用药物：黄芪、山药、白术、茯苓、砂仁、党参、苍术、香附、人参等。

典型病例：曹某某，男，37岁，奢岭镇瓦工，于2010年2月1日就诊。

自述腰膝酸软无力，阳痿，2月未行房事，外阴冷凉多汗，胃部胀满，小腹冷痛，自汗，倦怠，食欲不振，手指尖凉，大便常年溏泄，时畏寒，尿频，夜尿4～5次，耳鸣，在当地卫生院诊治，口服金匮肾气丸，症状未有改善，今来诊，查：毛发焦枯，舌淡红，苔白腻，左脉沉弦细，右脉滑大，根据上证所见。

诊断：阳痿（脾肾气阳不足）

治疗：补脾益肾调理肝气

方药：自拟温阳起痿汤

黄芪50g，白术20g，茯苓20g，砂仁10g，杜仲20g，苍术10g，白参15g，干姜15g，淫羊藿50g，锁阳50g，阳起石50g，木香10g，蜈蚣2条，香附30g，乌药30g，川楝子10g，三七5g（阳起石先煎，蜈蚣为末冲服）。6剂水煎，每剂取汁300ml，150ml日2次早晚分服。

9日后患者来诊，自述上证好转，已经无畏寒之症，尿频、小腹冷凉、外阴多汗已好转，但举而不坚，小腹闷胀、胃胀好转，食欲大增，大便溏泄好转，舌淡红，苔薄白，两脉弦缓。上方去川楝子、蜈蚣、阳起石加仙鹤草40g，白芍15g，补骨脂30g，山药30g，柴胡10g，橘核10g。5剂，服法同上，服后性生活正常，告愈。

4 交通心肾 使火能归元

肾为水脏，为水之下源，肾水上济使心火不亢；心为火脏，心火下潜，可使肾水不寒。心肾的交通，可使水火相济，阴阳平衡。若心火不下济于肾，独亢于上，则下焦肾水不温，阳痿加重，因此降心火、引火归元，也是治疗阳痿的重要手段。

代表方剂：黄连阿胶汤、知柏地黄丸、大补阴丸、清骨散等。

选用药物：黄连、黄芩、黄柏、白薇、地骨皮、鳖甲、龙骨、牡蛎、肉桂、牛膝等。

典型病例：祁某某，男，50岁，磐石市，长崴子乡农民，于2011年5月17日就诊。

自觉腰酸软无力半年，伴五心烦热，口干，耳鸣，失眠，多梦，时而遗精，3月前出现阳痿，1月无1次性生活，逐渐心烦、失眠加重，下肢酸重，膝软，外阴多汗，在当地治疗（用药不详），无效后来我院就诊。中医查体：腰酸喜按，舌红，苔少，脉细滑。仔细辨证：该患为心肾不交之重症，心火上扰，心神不宁，肾之水不得济，导致阳痿、失眠之病。

诊断：阳痿失眠（心肾不交）

治则：益水治火，交通心肾

方药：熟地黄30g，生地黄30g，山萸肉25g，山药25g，黄柏20g，知母15g，茯神15g，枣仁15g，白薇20g，肉桂10g，枸杞子25g，泽泻15g，夜交藤50g，黄精25g，莲子心15g，龙骨30g，牡蛎30g，五味子15g，合欢皮25g，合欢花25g，鳖甲15g。7剂水煎服。（龙骨、牡蛎、鳖甲先煎10分钟）

患者10天后二诊，自觉失眠基本痊愈，1夜可睡6小时左右，阳痿好转，烦热、腰膝酸软大见好转，外阴汗已少，查：舌嫩红，苔少，脉弦细。效不更方。上方加柴胡15g，龙胆草10g。再用7剂。10天后来诊，诸症消失，给予知柏地黄丸善后。

5 祛瘀通络 为治痿扫清障碍

阳痿病程多长而缠绵，“久病多虚”，气虚、阳虚则运血无力，血虚则血脉凝涩；再者，肝气不调达则气滞血瘀，诸经气不充旺，则经络精气不畅，均可导致经滞络瘀，精气不接，或精气不通，因此活血祛瘀，通行经络，可使脏腑之精气相接、相通；经脉之精气相接续。正如张琪教授教诲：“阳痿多于经络闭阻相关，治宜活血通络”，故祛瘀活血通络，可为治阳痿畅通经络，扫清障碍。

代表方剂：桃核承气汤、血府逐瘀汤、桃红四物汤等。

选用药物：三七、桃仁、红花、土鳖虫、蜈蚣、川芎、刘寄奴等。

总结：综上所述阳痿一病以虚证为多，病位主要在肾，与肝、脾、心有关。肾之精气必须得到后天脾气所化水谷之气的填充；肝肾同源，肾精必须得到肝藏之血的填充，且肝气调达、肝经脉的通畅是精气到达前阴的基本条件；心所藏神明，是人体心理活动的源头，且心火下达于肾，可使水火相济，阴阳调和。故阳痿的治疗必须抓住肾、脾、肝、心的内在关系，调整四脏的平衡，绝不能只顾肾脏。当然还有如瘀血、痰饮、湿热等实证，但临床还是以虚证居多，只要抓住主要矛盾，充分利用辨证施治这一法宝，临床定能迎刃而解。

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.06.070

：1672-2779（2014）-06-0110-03

张文娟 本文校对：李久田

2013-12-26）

国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目