鼻黏膜瓣留置对内窥镜下泪囊鼻腔吻合术疗效影响的临床研究

2014-02-05张子强

中国医学装备 2014年12期

张子强

张子强①

目的：研究鼻黏膜瓣留置对内窥镜下泪囊鼻腔吻合术疗效的影响。方法：将接受内窥镜下泪囊鼻腔吻合术的慢性泪囊炎患者150例，随机分为观察组和对照组，分别采用术中给予鼻黏膜瓣留置和术中不给予鼻黏膜瓣留置的治疗方法；观察两组手术情况、心理应激以及生存质量。结果：①观察组患者手术成功率为96%，高于对照组，吻合口瘢痕组织形成5例，少于对照组；②观察组患者的汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、焦虑自评量表(SAS)及抑郁自评量表(SDS)评分均低于对照组，自我实现、健康责任、运动、营养、人际关系以及应对压力评分均高于对照组。结论：鼻黏膜瓣留置有助于提高内窥镜下泪囊鼻腔吻合术的成功率，并且在远期随访中能够缓解患者心理应激、改善生存质量，具有积极的临床价值。

鼻黏膜瓣留置；泪囊鼻腔吻合术；内窥镜

张子强,男,(1976- ),本科学历，主治医师。重庆璧山县丁家医院耳鼻喉科，从事眼耳鼻咽喉科的诊治工作。

[First-author’s address]DING-JIA Hospital of Bishan, Chongqing City, Bishan 402764, China.

慢性泪囊炎是眼科常见疾病，会在溢泪、溢脓等临床症状的基础上诱发心理应激、影响生存和治疗。鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合术(endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy，EES-DCR)因其微创并且能够通气处理鼻部病变的优势，已经逐步成为了治疗慢性泪囊炎的主要方法。目前认为，保证手术成功的关键在于防止吻合口周围纤维组织和瘢痕组织增生，保持吻合口的通畅。根据国外学者的研究，鼻黏膜瓣留置是提高手术成功率和吻合口通畅率行之有效的方法，但国内仍缺乏研究[1]。本研究选取慢性泪囊炎150患者，分析其鼻黏膜瓣留置对内窥镜下泪囊鼻腔吻合术疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年3月至2013年5月期间重庆璧山县丁家医院收治的慢性泪囊炎患者150例，采用随机数表法将其分为术中给予鼻黏膜瓣留置的观察组和术中不给予鼻黏膜瓣留置的对照组，每组75例。观察组患者男性43例，女性32例；年龄(48.4±6.2)岁；病程(2.6±0.5)年；对照组患者男性41例，女性34例；年龄(48.8±6.7)岁；病程(2.5±0.4)年。两组患者基线资料无差异，具有可比性。

纳入标准：①结合临床症状、体征和辅助检查确诊为慢性泪囊炎；②符合手术治疗指征，收住院后给予内窥镜下泪囊鼻腔吻合术；③取得患者知情同意。

排除标准：①既往有眼部、泪道外伤史；②术前合并泪囊纤维化或瘢痕增生的患者；③未取得知情同意者。

1.2 设备及手术方法

手术使用超广角鼻内窥镜(德国Karl Storz公司生产)，XPS3000动力系统(美国Medtronic Xomed公司生产)。

患者取仰卧位，使用1%丁卡因进行表面麻醉及鼻黏膜收缩，用2%利多卡因与0.75%布比卡因进行等体积混合进行手术侧眶下神经阻滞麻醉、中鼻甲钩突前黏膜下浸润麻醉。在超广角鼻内窥镜直视下，自中鼻甲前端附着处作弧形切口，暴露上颌骨额突及泪颌缝。金刚砂磨钻在XPS3000动力系统驱动下钻取相应骨质，做骨孔并暴露泪囊内后壁。自下泪小点插入探针顶压泪囊，从镰状鼓膜切开泪囊中下部至鼻泪管泪囊开口处，纵向弧形切开泪囊内侧壁，做泪囊黏膜瓣。去除大部分鼻黏膜瓣后将泪囊瓣向后覆盖于鼻黏膜创面上，表面粘合贴敷，仅留泪囊瘘口。观察组患者给予鼻黏膜瓣留置，在鼻黏膜瓣的中上1/3部位呈“V”字形剪开两处，将两个“V”型皮瓣分别固定于造瘘口前上方靠近中鼻甲的部位；对照组患者切除鼻黏膜瓣。

1.3 观察指标

(1)手术情况。随访手术后12月内的疗效情况和吻合口瘢痕形成情况，参照泪囊鼻腔吻合术成功评价标准：若术后12个月内溢泪、溢脓的症状消失，泪道冲洗通畅，内窥镜观察提示吻合口开放，则判断为手术成功；若术后12个月时仍存在溢泪、溢脓的症状，泪道冲洗不通畅，内窥镜观察提示吻合口闭锁，则判断为手术失败[1]。

(2)远期心理应激。术后12个月采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)对患者的心理状态进行评估，得分越高、焦虑和抑郁情绪越强烈。

(3)远期生存质量。术后12个月采用健康促进生活方式量表(HPLP-Ⅱ)从自我实现、健康责任、运动、营养、人际关系及应对压力6个维度评价患者的生存质量，得分越高、生存质量越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对研究数据进行分析，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

在术后随访过程中，观察组患者手术成功72例，成功率为96%，高于对照组；吻合口瘢痕组织形成例数少于对照组，差异有统计学意义(x2=4.881，P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的手术情况比较[例(%)]

2.2 术后心理应激

术后12个月时，观察组患者的HAMA、HAMD、SAS和SDS评分均低于对照组，差异有统计学意义(t=12.747，t=11.984，t=6.238，t=5.674；P＜0.05)，见表2。

2.3 远期生存质量

术后12个月观察组患者的自我实现、健康责任、运动、营养、人际关系以及应对压力评分均高于对照组，差异有统计学意义(t=5.983，t=6.238，t=5.384，t=6.442，t=6.887，t=7.302；P＜0.05)，见表3。

3 讨论

传统的手术方法是鼻外皮肤入路泪囊鼻腔吻合术(external dacryocystorhinostomy，EX-DCR)，被广泛应用于慢性泪囊炎的治疗。但是，其整体疗效并不理想，手术切口较大、对颜面部外观造成影响，部分患者因为发生吻合口阻塞、泪囊炎复发而不得不再次接受手术治疗[2]。近年来，随着泪囊鼻腔吻合术的广泛开展，临床研究逐步认识到：①该手术方式对解剖结构的破坏较大，在愈合过程中容易出现纤维组织增生、瘢痕形成；②吻合处缝线的慢性刺激可导致局部肉芽组织增生。两方面因素共同作用可导致泪囊鼻腔吻合口的狭窄或阻塞、泪囊炎复发和手术失败[3]。

表2 两组患者的心理应激状况比较

组别例数HAMA评分HAMD评分SAS评分SDS评分观察组 7511.8±2.112.3±1.942.5±6.743.8±7.5对照组 7520.4±3.421.8±3.168.9±10.869.4±10.3 t值12.74711.9846.2385.674 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表3 两组患者的远期生存质量比较

组别自我实现健康责任运动营养人际关系应对压力观察组31.8±4.625.3±3.426.7±3.827.8±3.134.1±4.333.4±4.2对照组20.6±2.817.7±2.117.3±1.918.14±1.821.3±2.619.4±2.3 t值5.9836.2385.3846.4426.8877.302 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

内窥镜下泪囊鼻腔吻合术是近年来兴起的一种微创手术方法，其应用的基础是内窥镜技术的发展，在此基础上结合了泪囊鼻腔吻合技术，逐步应用于慢性泪囊炎的治疗[4]。相比传统的开放手术，EES-DRC能够避免颜面部的切口，具有对解剖结构创伤小、手术视野清晰以及不影响颜面部外观的优势，并且可以同期处理鼻部病变，已成为治疗慢性泪囊炎的主要方式[5]。但是，与EX-DCR相同，EES-DCR手术也没有能够解决吻合口局部骨质暴露、肉芽组织增生的情况，仍存在术后吻合口狭窄、泪囊炎复发的风险[6]。

在EES-DCR手术治疗的基础上探寻能够有效减少吻合口局部肉芽组织和瘢痕组织增生的方式具有积极的应用前景[7]。Codère等[8]的研究对50例接受保留鼻黏膜瓣的泪囊鼻腔吻合术患者进行了随访，结果发现成功率高达98%。Cukurova等[9]的研究对比了保留鼻黏膜瓣和不保留鼻黏膜瓣的手术患者，结果发现，保留鼻黏膜瓣的泪囊鼻腔吻合术可以提高手术成功率。Khalifa等[10]研究发现，在EES-DCR手术过程中保留鼻黏膜瓣可以明显减少术后吻合口周围肉芽组织的增生，并预防慢性泪囊炎的复发。

目前，国内尚未将鼻黏膜瓣留置的手术方法广泛应用于临床，季青山等[11]报道，鼻黏膜瓣留置对内窥镜下泪囊鼻腔吻合术的疗效影响，共纳入160例患者，分析了手术成功率和瘢痕组织形成情况。本研究于2012年3月开始开展保留鼻黏膜瓣的内窥镜下泪囊鼻腔吻合术，在分析手术成功率和瘢痕组织形成情况的基础上，对手术后的负面情绪情况、整体生存和治疗也进行比较，以此更为全面的反应该手术方法的临床价值。本研究通过比较两组患者的手术随访情况显示，观察组患者的手术成功率高于对照组、吻合口瘢痕组织形成例数少于对照组，表明鼻黏膜瓣留置对于减少瘢痕组织增生、提高手术成功率的价值。

手术的成功实施是临床症状改善的前体条件，在此基础上可使得泪囊鼻腔吻合口保持通畅、溢泪和溢脓消失，进而改善患者的心理应激和生存质量[12]。通过在术后12月内随访两组患者的心理应激指标和生存质量指标显示，观察组患者的HAMA、HAMD、SAS及SDS评分均低于对照组，自我实现、健康责任、运动、营养、人际关系以及应对压力评分均高于对照组，表明鼻黏膜瓣留置可以在提高手术成功率的基础上缓解患者心理应激，改善生存质量。

综上所述，鼻黏膜瓣留置有助于提高内窥镜下泪囊鼻腔吻合术的成功率，并且在远期随访中能够有效缓解患者心理应激，改善生存质量，具有积极的临床价值。

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Clinical study on the effect of nasal mucosal flap preservation on the curative effect of endoscopic dacryocystorhinostomy/

ZHANG Zi-qiang// China Medical Equipment,2014, 11(12):124-126.

Objective:To study the effects of nasal mucosal flap preservation on the curative effect of endoscopic dacryocystorhinostomy.Methods:Chronic dacryocystitis patients received endoscopic dacryocystorhinostomy in our hospital were enrolled and randomly divided into observation group given nasal mucosal flap preservation and control group not given nasal mucosal flap preservation. Then surgery condition, psychological stress and survival quality were observed.Results:(1)successful rate of observation group(96%) was higher than control group; (2)HAMA, HAMD, SAS, SDS score of observation group were lower than control group; self realization, health responsibility, movement, nutrition, interpersonal relationships, coping scores were higher than control group.Conclusion:Nasal mucosal flap preservation is helpful to improve the success rate of endoscopic dacryocystorhinostomy and can alleviate the psychological stress, improve the quality of life in long-term follow-up.

Mucosal flap preservation; Dacryocystorhinostomy; Endoscopy

1672-8270(2014)12-0124-03

R765

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.12.047