病历复印法律知识在医院病案管理中的应用探讨*

2014-02-05吴顺久

中国医学装备 2014年12期

郭红赵倩赵琳金玲吴顺久*

郭红①赵倩①赵琳①金玲①吴顺久①*

目的：探讨医院病案管理中应遵循的相关法律、条例，规范病例复印流程，以提高病案管理水平和服务质量。方法：通过了解患者复印情况和需求，规范复印制度，避免出现病案复印纠纷。结果：加强病案管理，掌握与病案相关法律法规知识，解决工作中存在的问题，优化病历复印流程，开展人性化服务。结论：本研究对加强医院病案管理，促进病案管理复印工作的规范化和提升病案管理与服务质量有重要意义，对于病案管理工作向人性化方向发展提出了新的思路。

病案管理；病历复印；医疗记录

郭红,女,(1968- ),本科学历，副主任护师。兰州军区乌鲁木齐总医院保健科，研究方向：病案管理。

[First-author’s address]Health Care Department, Urumqi General Hospital of Lanzhou Military Region, Urumqi 830000, China.

病案复印已成为医院病案管理中的一项常规工作，是医院对外服务的一个重要窗口[1-2]。医院病案是处理医疗纠纷、伤残鉴定、健康保险、重症评定、交通事故及司法办案的重要法律依据，由于该项工作具有法律的严肃性，因此越来越受到人们关注[3-4]。

随着医学科学技术的迅猛发展，检查项目的增多，病案复印的需求量也越来越大。因此，要求病案管理人员必须转变观念，本着人性化服务理念，满足社会的多样化需要，通过提高自身素质，增强法律意识，才能有效地做好病案复印工作。

1 病历复印工作的相关法律知识

病案是医院为患者提供的一份医疗书面证据，同时也是一份潜在的法律文件。管理好病案，应首先掌握与病案管理关联的各种法律、条例主要内容，熟知并运用《医疗事故处理条例》、《病案管理制度》及《病案复印细则》指导工作。病案管理必须遵循有法可依的原则，掌握纠纷病历复印、封存基本知识，及时给予患者正确指导，如实提供相关材料，充分发挥复印病案的证据作用，维护医患双方的合法权益[5-6]。

2 做好病案复印管理工作

2.1 病案的分类

为保证病历复印工作的规范化、制度化，要积极做好病案分类复印工作，弄清患者本人和家属复印病历目的是为了保存资料，已备复诊、会诊等用途；还是用于调查案件、评残理陪、病退以及司法取证。针对不同类别需求合理将病案分类，有针对性的开展工作，才能满足不同患者实际需求，减少医患纠纷发生。

2.2 严格病案回收、借阅、上架和首页录入

病案室应建立专用病案资料复印登记本，详细登记复印病案信息，方便对复印病案去向追踪和复印病案数据汇总分析。做好病案回收、借阅、上架和首页录入工作，可准确反映病案是否及时回收、及时上架和首页是否准确录入。同时，病案借阅登记每月要定期清查，对未按时归还的病案及时催还，借出病案不得涂改、损坏及拆散，一旦发现，将给予相应的处罚，情节严重的将承担法律责任[7]。

3 病案复印工作管理重点

3.1 明确复印内容

病案管理人员一般可将患者的病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料。客观性病历资料包括客观记载患者病情及检查、治疗结果等资料，而主观病历资料包括记录医务人员对患者病情及治疗进行分析、讨论的主观意见资料，反映医务人员对患者疾病实施诊疗的主观动机。客观性病历资料是可复印的，而主观病历资料则不能复印。病案管理人员在积极做好服务工作，履行工作职责时，还应加强《医院事故处理条例》宣传和解释工作，将病历可复印内容粘贴在复印窗口处，使患者及其代理人能及时看到相关规章制度，得到配合支持和理解。

3.2 制作复印申请表

为加强管理，防止病历丢失，病案室病案管理人员应制作“病历复印申请表”。申请表列出申请人复印病历的用途、病案室复印病历的依据和已提供的复印病历内容等，存根留存备查。

3.3 执行复印流程

根据《条例》规定，要以方便复印者为原则制定复印流程，保证复印工作有章可循。应借助病案数字化技术，提高效率，减少中间环节[8]。在复印流程管理上应注意：①审核复印内容、时间和批准部门。住院患者出院3日(死亡病历7日)后，方可办理复印。复印病历须经医疗部门批准，复印内容依照国家卫生部制定的《医疗机构病历管理规定》执行；②复印患者本人病历，需持本人身份证、住院收据或其他住院证明，并说明复印目的；③复印他人病历需出具患者的委托同意书、患者门诊病历或患者住院收据。

4 病历复印工作质量措施

4.1 病案管理岗位人员综合素质

病案人员的专业素质与工作质量紧密相连，提高病历复印管理工作质量，要增强复印人员的职业道德修养，高度的事业心和强烈的责任感。同时，要掌握医学基础理论、有关的法律法规、医学统计、医学情报、医学档案、国际疾病分类、医院管理和计算机等学科知识。通过综合素质培养，提高病历复印管理工作质量[9]。

4.2 病案保管在位率

病案室应严格落实医院出院病案3日归档制度和借阅制度，保证所需病历复印时能及时的抽出，对每份借阅出院病案要弄清去向，坚持追踪不放松，使病案3日归档率和借用病案按期回收率达到百分之百。

4.3 病案排架准确率

病案人员应尽量防止各种笔误、数码错觉及重叠等病案排架错位的现象发生，只有提高病案排架准确率，才能在需要抽调复印病历时，及时抽出，准确复印。

4.4 病案保管完好率

病案室应强化管理人员的病案安全保护意识，在病案的质量检查、入库上架及借阅流动的全过程中加强管理，防止病案损坏霉变和虫蛀，尽力延长病历存档寿命。要维护病案信息安全，防止涂改、伪造及泄密等情况发生，切实维护病案的原始性、真实性和完整性。

5 病案复印工作的人性化服务内容

5.1 改善服务态度

病案管理人员在对患者复印病历的过程中，要认真执行《医院事故处理条例》，注重礼仪、语言、态度及行为的培养，对复印申请人热情接待，亲切问候、耐心解释、有效沟通，减少误会矛盾的发生。

5.2 改进服务措施

可采用先进技术手段，以提高复印效率，对归档的死亡病案进行电子扫描；简化办理复印手续；为特殊患者提供预约复印业务；实施外地患者复印病历邮寄服务[10]。对任何来复印病历人员，都要本着尊重、理解和关怀的态度接待，在交流中要尊重客观真实，不做主观评价。通过不断完善服务功能，满足不同层次患者的人文需求[11]。

病历的公开复印是病案管理进步的标志，由于病案的专业性和社会性决定了有别其他档案，具有特殊的价值[12]。因此，病历的公开复印不但对病案管理提出了新的要求，也给病案管理人员增加了岗位压力，要求在工作实践中，严格执行行业规范，建立严谨的法律约束机制，从容应对挑战，使病案管理工作更完善的发展。

[1]吕兴芝.如何做好病案复印工作[J].中外妇儿健康:学术版,2011,19(7):422.

[2]杜晓曦,邓应梅.病案复印中的人性化服务[J].中国病案,2010,11(5):20-21.

[3]陈冬连,朱艳艳,苏静,等.7650例病历复印现况分析[J].中国病案,2011,12(10):8-9.

[4]曾馥荣.如何做好病案复印工作[J].中国社区医师:医学专业,2011(34):352-353.

[5]段燕,热沙来提,潘宜敏,等.医疗纠纷处理中病历封存的管理[J].中国病案,2012,13(9):36-37.

[6]袁瑞良,方孝梅,王均华,等.住院病历复印内容亟待规范[J].中国医院,2012,16(10):79-80.

[7]王宏,王斌.病案复印的管理[J].中国病案,2011, 12(11):12-13.

[8]方孝梅,沈大燕,明星辰.病案复印流程优化探讨[J].中国病案,2011,12(12):6-7.

[9]丁蓓.信息时代病案管理人员的素质及能力培养[J].哈尔滨医药,2011,31(4):276.

[10]刘颖,高现霞,温馨,等.将快递服务引入病案复印工作的探索[J].中国病案,2013,14(1):10-12.

[11]韦亚春.浅议病案复印工作中的人性化服务[J].中国病案,2013,14(3):13,2.

[12]董桂慧,王文达.人性化病案复印服务的思考[J].中国病案,2012,13(11):9-11.

Discussion on enhancing the hospital management of medical records copying and service quality/

GUO Hong, ZHAO Qian, ZHAO Lin, et al// China Medical Equipment,2014,11(12):86-88.

Objective:Discussing relevant law regulations abided in the hospital medical record management, and regulating the medical records copying process. To improve the medical record management level and the quality of service.Methods:By understanding the patient photocopying and requirement, the copy system was specified to avoid the dispute of medical record copy.Results:Therefore, how to strengthen up medical record management, control and record the relevant laws and regulations, explore, think and solve problems in the work, improve the copy process, and implement of humanized service, this paper discussed them in five aspects from the familiar with medical record copy of the relevant legal knowledge to positively doing the management of medical record copy striving to make copy of medical record management, and improving the quality of medical record copy management and medical record copy of the humanized service.Conclusion:This study is important for the hopspital to strengthen the hospital medical record management, promote the standardization of the medical record management copying work and improve the quality of medical record management and service, and also puts forward new ideas for the work of medical record management to develop in the direction of humanized service.

Medical record management; Medical record copy; Medical record

1672-8270(2014)12-0086-03

R197.323

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.12.031