建立和完善有中国特色的医保治理体系提升医疗保险治理能力（根据中国医疗保险研究会第二届二次会长工作会发言整理）

文/郝春彭

建立和完善有中国特色的医保治理体系提升医疗保险治理能力（根据中国医疗保险研究会第二届二次会长工作会发言整理）

文/郝春彭

党的十八届三中全会提出“推进国家治理体系和治理能力现代化，建立更加公平可持续的社会保障制度，整合城乡居民基本医疗保险制度”，既对医疗保险事业发展提出了明确的要求，又展现了国家治理的新理念。为此，必须要把握改革方向，从中国国情出发，实事求是，坚持问题导向，加强顶层设计，建立和完善有中国特色的医保治理体系，提升医保治理能力，从而建立更加公平可持续的医疗保障制度。

一、建立和完善有中国特色医保治理体系的背景和意义

我国目前已处在新型城镇化大环境下，特点是总体富裕，人均贫穷。原来赖以发展的土地资源、人力资源优势逐步弱化，要继续维持良好的发展势头，必须要转向开发制度优势。而未来更要应对全球化、信息化、网络化、科技化、老龄化、高速化、超大规模化、国际化、民主化等问题，为此十八大三中全会提出了市场经济、社会公平、政治民主、国家治理的大的方针理念，发展模式也将要从以往的单一性发展转变为多重性发展，既要注重发展，更要解决发展问题；既要当前发展，更要注重可持续发展；既要注重局部发展，更要注重全局发展；既要注重经济发展，更要注重全面发展。同时，经过20年的发展，包括医疗保障在内的社会保障制度的定位也逐步发生变化，从建立市场经济、配合国有企业改革的配套工程演变到了作为民生基本、执政基础、稳定基石、增长基点的社会主体工程。只有建立了有中国特色的医疗保险治理体系，提升治理能力，才能顺应新的发展模式，建立更加公平可持续的医疗保障制度。

二、我国目前医疗保险管理体系中的问题

经过20年探索实践，我们已经建立起了全世界最大的医疗保障体系。但因为一些历史原因，目前的医疗保险管理体系还存在较大的问题，既有内部的，也有外部的。

（一）内部问题。一是管理职责分设，多部门管理相互掣肘，城镇医疗保险和新型农村合作医疗各行其是，不利于制度全面整合，也造成资源浪费。二是以行政推动为主，政事不清。三是地区差异大，统筹层次低，缺少调剂，存在较大的基金风险。四是群众保险意识弱，居民参保强制力不够。五是管理基础薄弱，管理方式相对陈旧，人力、能力受到财政编制限制，专业力量不足，有限的资源难以适应业务量和范围的快速扩大。

（二）外部问题。一是政府、医院和患者三个参与主体的目标不同，难以达成共识。二是医患矛盾不断升级，互不信任，防范式医疗导致成本攀升。三是医疗资源分配不均，大医院人满为患，乡镇、社区基层就诊率下降，医保基金面临潜在风险；四是医疗服务价格扭曲，行政干预过度。因为药品购销机制的不同，药品采用市场定价则导致价格攀升，受到政府管制则导致价格扭曲。五是商业保险机构虽在一定程度上弥补了当前医保经办机构人员和经费的不足，但并未发挥专业化优势，经办成本也高于社保机构。

三、建立现代化医疗保险治理体系需要理清的问题

建立现代化的医疗保险治理体系，最重要的就是要明确管理者的地位，理顺与各利益相关方的关系，具体需要理清4个问题：一是整合医疗保险制度和管理体系。将现有的保险体系整合为1套医疗保险制度，形成城乡2个平台，全民参保由身份属性转变为职业属性。二是治理结构的核心是基金，不是医疗服务购买。要按照建立更加公平、更加可持续的医疗保险制度，提高经办管理能力、质量和效率的要求，以基金为核心进一步完善医疗保险治理体系。三是要形成独立社保基金法人治理结构。按照管办分开的原则，落实医保经办机构的法人自主权，提高经办能力和效率。四是引入竞争机制胜于委托管理。关键要抓住社会管理中政府的定位和社会保险治理中政府与市场的定位

四、发挥市场机制，提升治理能力

现代社会治理方式由管理走向治理，其本质为在规范政府权力的基础上，分权于社会，激发社会组织的活力，治理“市场、政府和社会的失灵”。在解决现有治理难题方面，重点要发挥市场机制。一是通过市场手段改善医药和医疗服务价格形成机制。采用医保经办机构团购谈判定价方式，形成医保基金支付价格，有效降低药品价格。二是合理分配和购买医疗服务资源。推广社区家庭医生制度，逐步形成社区首诊和双方转诊为主流的就医方式；运用价格杠杆，引导参保人就地诊疗；引导和鼓励三甲医院医生下基层服务；探索药品流通、配送的新体制。三是缓解医患矛盾的升级。逐步推行医保定点医生制度，帮助参保人选择可信赖的医生，建立并公示医生不良行为记录；建立参保人患者对医疗服务和医保管理服务满意度定期测评制度；建立独立的第三方社会组织对医疗事故和医患纠纷进行评判、调节；建立参保人道德风险防范办法，对有欺诈等不良行为的参保人进行约谈、警示。四是培育和发展补充保险和商业保险市场。坚持“保基本”的政府有限责任，防止政府干扰和挤压保险市场发展空间；扩大医疗服务市场，加强准入、竞争与监管；采取社会化、市场化的方式，构建失能、半失能老年人的长期照护医疗保险制度和服务体系。

五、发挥大数据作用，开展科学决策

在已经到来的高度信息化的全民医保时代，大数据的新思维、新技术与之耦合，使得医保大数据的可获得性以及更好地利用数据的可能性和必要性大大增加。经过多年积累和探索，医疗保险已经积累了具备体量大、多样性、价值高、速度快等特点的大数据样本。为此，当前亟需加强数据运算和分析能力，针对大数据样本开展医疗保险年度运行分析、精算分析、医疗服务智能监控等定量和定性分析，监控药品滥用与过度医疗，研究其相关性和因果关系，发现客观规律，从而进行科学治理，预测未来制度运行情况。

六、建立与医保治理能力相适应的经办管理服务体系

目前，我们已经建立了一套自上而下的经办管理服务体系，医保经办管理服务网络和队伍基本形成。医疗管理服务业务范围和工作量迅速扩大，经办能力和专业化程度快速提高。同时建立了医保信息系统，实时结算基本实现。医疗服务监管能力也不断加强，初步形成对医疗服务机构的约束机制。随着医保事业的发展，医保经办机构功能和业务也逐步发生变化：一是参保筹资等非医疗服务管理的业务逐步分离出来，二是医疗服务监管功能不断强化，三是信息化不断发展和强化，四是少数地区将监管（行政执法）功能从经办机构中分离出来，五是部分非核心经办业务开始出现外包。

在新的发展时期，必须要建立与医保治理能力相适应的经办管理服务体系，以强化医保经办机构专业化和管理能力为目标，稳步推进医保经办管理体制改革，不断提高经办机构的管理服务能力和动力。一是依据社会保险法、五项社会保险的整体性、特别是发挥约束医疗服务的作用、部分地方整合城乡医保的实践发展趋势，应当形成统一归口人社部门管理的经办服务体系。二是经办管理服务体系选择需要符合国情，目前我国还不具备经办机构社会化、法人化所需的长期自治传统、完善治理结构，政府管制自治组织的经验等条件，在今后一段时期内，经办机构隶属于医保行政机构的“管办结合”模式更适应我国基本医疗保险的发展需要。待条件发展成熟再来确定是否逐步推动医保经办机构向社会化、法人化的方向转变。三是鉴于医保经办业务对于专业化和信息化的要求远超其他险种，医保经办机构应当独立设置。四是医保经办机构需要适当的统筹层次。在市级统筹下，应当全面推进垂直管理，市级政府承担起更大的责任；此外，市、省、国家级经办机构也要建立协调机制，为关系转接、异地就医提供必要的服务。五是经办机构应逐步转为负责核心经办业务，将有限的公共管理服务资源集中到医保核心业务上，并做好功能、管理方式、激励机制、专业化与信息化方面的转变。六是一般事务性经办业务可适当委托其他机构承担。充分利用商保机构弥补经办机构事业单位管理机制的缺陷，完善政府经办医保的补充形式。

（作者单位：中国医疗保险研究会）