浅议全民医保与国家治理

文/陈金甫

浅议全民医保与国家治理

文/陈金甫

社会政策是国家治理的重要组成部分。医疗保障是关乎全民健康权益的重要民生工程，无疑也应在推进国家治理体系和治理能力建设中发挥重要作用。放置于国家治理层面，研究完善政策和运行机制及相应深化医药卫生体制改革，需要大格局和新思维。

更加注重社会问题的研究和处置

国家治理的基本任务是平衡利益诉求，化解社会矛盾。风险不可避免，危机必须防范，现代政府最重要的职能是社会危机处理，社会保障是最基本的社会治理工具。在社会转型和日益增长的利益诉求下，医保制度和政策要适应社会需要，化解社会矛盾，必须充分考虑社会保障的社会性，高度重视研究社会问题。

就这个意义上讲，社会政策更具药性而非食性，必须着眼于解决问题，同时也要用好制度和政策，不能病急乱投医。一项好的社会政策，更像一副效用精准的靶向药。任何治病的药都有其适应症，不能包治百病，更不应被所有人趋之若鹜地当作营养品。以社会问题为导向，发挥社会保障的治理作用，必须以敬畏之心重视影响社会稳定和群众关切的社会性问题，但不能以恐惧之心把什么都当成问题，尤其不能被民粹绑架；研究医保问题，应从社会层面、系统环境加以考察，解决问题之策也不能仅就医保论医保，更不能仅用基本保障制度割肉补疮。

适应时代和社会不断变化的利益诉求，既要有敏感性，也需要有定力。作为国家基本社会保障和重大社会政策，一方面，制度构架要保持基本稳定，完善的重点应在体系建设和功能协同；另一方面，基本保障措施不能撒胡椒面，应该更加集中、透明而精准地通过实施灵敏的社会政策，重点发挥减负济困的作用。同时要有更大的格局和战略思维，积极促进并鼓励扶持商业健康保障产业和产品发展，综合运用财政税收和医药卫生等政策。

高度警惕福利陷阱

不可否认，在中国全民医保取得前所未有的成就、受到前所未有的关注、面临前所未有的压力时，其制度功能必然会在释放强大作用的同时被过度放大。用社会共济机制化解疾病费用负担风险，这是医保的特定制度功能。说到底，与所有的社会保障一样，是互助性质的济困而非福利性质的分享。这本是一副社会政策良药，但这副良药，因其“良”而变成“粮”甚至“娘”了：不仅人人有份，而且越多越好；不仅用于看病，还要用于健身；不仅帮助病人，还应滋养医院。我担心：随着全民医保概念的深入人心，基本医保的理念将沦陷于民粹和无知。

不管学术上怎么界定，社会保险都具有福利属性，始终要经受福利陷阱的挑战。全民医保陷入泛福利化，有三个重要的根源：一是社会性的，作为公共政策的提供者，不能要求普罗大众都像圣人一样拒绝嗟来之食；二是制度性的，你提供的馅饼肉越多，砸出的陷阱就越深；三是机制性的，只要有人埋单，就会不计成本，第三方付费就是悬在付费者头顶的达摩克利斯剑。

中国医保尽管总体保障能力有限，需要解决的问题还很多，但其福利化程度和趋福利化压力已经日益增大。过度福利化的社会保障，必然会从根子上损害经济发展动力，从而最终动摇医保稳健运行的基础。

着力构建医保系统平衡机制

既要实施更精准的社会保障政策，又要防范福利陷阱，必须有完善灵敏的平衡机制。这个平衡有三个评价标准：经济发展与社会福利平衡、社会风险与保障待遇平衡、基金收入与支付成本平衡，与此对应着保障责任、制度设定和管理绩效。因此，医保系统平衡机制不仅仅是基金平衡，而是涉及发展战略、执政理念、制度功能、运行规则等的系统性平衡机制。

首先，要坚持经济发展优先、社会保障适度的原则。只要中国仍然处于初级阶段这一基本国情没有根本改变，就不能不讲奉献。

其次，要牢固树立资源有限、责任分担意识。社会资源有限、公共行政资源更有限，有限资源决定有限政府责任。政府不会无所不能，更不能为所欲为。政府应考虑所有的人、所有的事，但做不到为所有的人做所有的事。所有诉求都是特定的并带有内在的冲突性。一个好的政府不能只想着做好事，更重要的责任是防止出现坏事。社会保障同样要强调个人和家庭责任。80%的医保缴费由政府和单位负担，个人缴费责任不足，很大程度上淡化了医保成本意识。

第三，坚定回归风险共济的制度属性。应立足于防范个体风险和社会危机进行利益调节，而非迁就于福利攀比进行利益平衡。特别是基本保障项目，应有严格的功能设定、支付范围与明确保障责任与决策权限。

第四，要构建医保基金系统平衡机制，形成筹资（社会负担）、待遇（保障功能）与价格（医保支付）适应的稳定三角。

第五，充分尊重市场规律和利益机制，完善医疗保险付费机制和协议管理。要发挥医保付费机制作用，就必须解决医疗服务市场供给和医务人员利益机制问题。

创新与国家治理相适应的医保管理新机制

近10多年来，政府出台了有史以来最密集的民生举措，却出现了越来越多的利益诉求；原本较为单一的困难性诉求转变成了多元的公平性诉求，原来家庭、社区、单位等多主体的矛盾化解机制转变成了当下单一的官民矛盾。这一社会政治生态无疑在国家治理中值得深刻反思。全能政府、无限责任、直接管理（包括提供服务），导致利益聚集、矛盾集中和官民对立。政府或所谓政事分开的准行政机构直接经办与群众利益相关的事，无形中使政府成为与群众对应的利益相对人而非协调人，成为责任主体而非监管主体，成了社会事务的自我评价人，而非客观评估者。

在现代公共管理中，做什么、怎么做，不是能力匹配问题，而是角色定位和管理机制问题。社会责任与矛盾只能分散不能集中。如何定位政府角色及实现由政府管理到社会治理的转变，既要勇于担当，也要敢于放下。一定程度上只有敢于放下才能切实担当。放下比承担更需要无私的品质，让别人做事比由自己做事更需要智慧。

建立与国家治理相适应的医保管理，要着眼于机制的创新和现实问题的解决。一要引入医保相关权益人政策评估与决策参与机制，发挥权益人在公共决策中利益平衡协调作用，以有利于减轻政府责任和决策的盲目性。二是着眼于公共事务的非行政化，勇于探索政府购买服务，特别是将更多的专业技术标准事务等委托第三方非政府组织性质的专业机构实施。三是即使对实行政事分开的社会经办机构，也要探索契约化的责任授予和监管机制。

用提升国家治理能力总目标统筹医药卫生体制改革

从近几年医改实践经验和教训看，如果公立医院、分级诊疗、药品价格形成机制等医药卫生体制的重点领域改革仍然不能取得实质性突破，必然侵蚀医保改革成果。问题是，多年来有些重点医改项目政策频出，措施不断，却如对聋子喊话。政策失效有多种原因。表面看主要是相关部门在制定政策时就存在认识不同，实质是背后存在的部门目的不同。

任何认识上的分歧，有认知能力局限，更取决于其怀揣的目的。目标不同，对同一事物问题敏感取舍和根源分析必然产生明显认知分歧，进而提出的解决问题的办法必然产生极大的偏差。目标的正确把握，是统一认识的根本前提；问题的精准诊断是制定办法的基本要求。任何分歧及至措施的失效，在高度精英化参与和信息化支持下，主要不是认知能力上的不足，而是价值观层面的方向性、目标性冲突造成的。政府决策之最大忌即为部门利益主导的目的性认识冲突，而非能力性认知局限。讲大局，关键是目标统一，讲协调，也主要是协调目标性冲突。目标一致，才能有认识的统一和功能的协同，才能真正做到一个政府领导下的多部门各司其职，否则就是部门各自为政，有一个部门就是一个政府。这就是为什么每在重大社会变革时，我们党的领袖都特别强调同心同德、一心一意，便是从方向和目标上确定根本价值取向，进而消除认识障碍。小平同志所提出的“发展是硬道理”“科学是第一生产力”“不争论，大胆试”等著名论断，均是对终极价值观的确定。

推进涉及多领域多部门协调的错综复杂的医药卫生体制改革，要想取得成功，首要的任务是统一改革的终极目标，而不能简单地用妥协方式迁就不同部门利益进行政策拼盘。“治大国如烹小鲜”，那得是一道菜。应该承认，不同领域的公共事务必有其各自的工作目标。深化医改的首要任务就是要用提升国家治理能力的总目标，明确医改的大目标，协调各领域的分目标。

确定医改目标，需要跳出各有关领域的现行任务、职能和工作规则束缚，真正总结医改经验教训，特别是政策效应，着眼于国家治理，重新确定和研究解决一些重大命题，也包括澄清一些模糊的甚至错误的观念和理念。如在医药服务提供和产业发展中如何处理好政府和市场的关系，相应的如何定位医院性质和从业人员的收入分配机制；政府公共政策和治理中重点是管好社会保障还是直接管好医院；医改的目的能否让所有相关各方都满意，还是必须有利益格局的调整，这是部门目标服从服务于医改的必要前提。国家治理的一个重要任务就是协调和统一方向性、根本性的行动目标。

全民医保既是全民健康权益保障的基本制度体系，也是我国医药卫生发展的重要基石，同时其健康运行与否又与医改成败紧密相关。医保在服从服务于国家治理体系和治理能力建设这一大局中，同样需要在一个政府领导下，主动协调研究医改目标和重点工作任务、措施，主动谋划和制定落实促进医保和医药卫生体制的配套改革、协调协同落实具体措施。要研究并尊重医药服务发展规律，更好地处理好两者关系，更深层次地研究促进协调发展的体制机制和具体措施。要围绕医改大局，坚持医保的制度属性和作用机制，着力通过购买服务、协商谈判、协议管理、付费机制，实施对医药卫生的资源配置、服务补偿、行为监控和成本控制。要更加注重统筹规划，处理好综合协调和部门职责的关系。

（作者单位：人力资源和社会保障部医疗保险司）

（本栏目责任编辑：陈仰东）