我国商业健康保险发展研究

李 航 孙东雅 张 蕾 张俊兴

（中国保险监督管理委员会 北京 100033）

我国商业健康保险发展研究

李 航 孙东雅 张 蕾 张俊兴

（中国保险监督管理委员会 北京 100033）

近年来，随着经济社会的不断发展和国家加快推进医疗保障体系的建设，商业健康保险取得了较大的发展，面临着重要的发展机遇，同时也还存在着一些困难和挑战。下一步，要逐渐破解商业健康保险发展中存在的困难和问题，继续推动商业健康保险积极参与医疗保障体系的建设。

商业健康保险；医疗保障体系

商业健康保险是医疗保障体系的重要组成部分，大力发展商业健康保险，对丰富医疗保障供给、提高医疗保障水平、减轻群众医疗负担、完善医疗保障体系等都有重要作用。在国家加快推进医疗保障体系建设的背景下，梳理商业健康保险的发展现状，明确其面临的机遇和挑战，对商业健康保险的发展以及在医疗保障体系建设中发挥更大作用有着重要的现实意义。

1 商业健康保险发展现状

近年来，随着经济社会发展和国家加快推进医疗保障体系建设，商业健康保险取得了较大的发展。

1.1 业务规模较快增长。2002年以来，健康保险的年均增长速度达到25%。2013年，有100多家保险公司开展了商业健康保险业务，保费收入达1123.5亿元，同比增长30.2%，高出保险业平均增速19个百分点。今年1-6月，健康险保费收入892.92亿元，同比增长52.25%，高出保险业平均增速近32个百分点。

1.2 服务领域不断拓展。保险业在大力发展健康险业务的同时，积极探索与健康管理相结合，从由简单的费用报销和经济补偿，向病前、病中、病后的综合性健康保障管理方向发展，增进参保人健康水平，减少发病率。保险业还积极开展重大疾病保险，探索开展长期护理保险。此外，保险业积极开发高端医疗产品，推动高端医疗市场的发展，目前国内高端医疗保费收入在20亿元左右，一定程度上满足了高收入人群的医疗保障需求。

1.3 积极开展城乡居民大病保险。城乡居民大病保险制度是在基本医疗保障基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医保制度的拓展和延伸。截至2013年底，全国已经有28个省份出台了大病保险实施方案，11家保险公司在全国25个省144个统筹地区承接了大病保险业务，覆盖城乡居民3.6亿人。目前，大病保险制度总体运行平稳，居民医疗保障水平大幅提高，大病患者实际报销水平提高了10-15个百分点，参保群众得到了实惠。

1.4 稳妥参与各类医保项目经办。保险业积极借助自身在精算、服务和风险管理等方面的优势，主动承担社会责任，接受政府委托，积极稳妥参与各类医保的经办。2013年，保险业参与各类医保项目经办服务人数3亿人，受托管理基金165亿元，保费收入143亿元，赔付与补偿4053万人次，赔偿支付230.8亿元。

2 商业健康保险的功能和作用

商业健康保险是医疗保障体系的重要组成部分，在医疗保障体系的健全和完善中，商业健康保险可以发挥重要作用。

一是丰富医疗保障供给。商业健康保险在售的产品有2200多种，涵盖了疾病险、医疗险、护理险和失能收入损失险四大类，通过灵活多样的保险产品，可以发挥补充作用，满足不同收入人群、不同职业人群、不同风险人群多样化、多层次的医疗保障需求。

二是提高医疗保障水平。商业健康保险能够满足基本医疗保险封顶线以上、基本医疗保险个人自付和自费的医疗保障需求，弥补基本医疗保险保障水平的不足，从而减轻群众的医疗负担，缓解“看病贵”问题。

三是减轻政府负担。保险业经办各类医保服务，利用现有平台和人员，减轻政府增加医保经办机构人员编制方面的压力，促进降低经办管理成本，减少政府财政支出，提升医保经办服务质量和效率。

四是促进医疗保障体系的可持续发展。从国际经验和医疗保障制度自身规律来看，只有当国家、企业、个人共同承担起医疗责任时，医疗保障体系才能实现可持续发展。商业健康保险的发展，可以增强个人的自我负责意识，降低医疗保障依赖政府的心理预期，推动三方共担机制的建立，促进医疗保障体系的可持续发展。

3 商业健康保险面临的机遇和挑战

近年来，随着国家加快推进医疗保障体系的建设和群众健康意识的增强，商业健康保险迎来了重要的发展机遇：

首先，在构建完善的医疗保障体系过程中，商业健康保险应该发挥重要作用，商业健康保险发展的外部环境逐渐趋好。2009年国家启动了新一轮医改，提出要“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”商业健康保险迎来了重要的发展契机。党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确提出，要使市场在资源配置中起决定性作用，加快政府职能转变。这将有利于进一步明确政府和市场的界线，使市场发挥出更大的作用。在全面深化改革中，作为市场化机制的商业健康保险必将迎来重大的发展机遇。

其次，人们的健康意识不断增强，为自己的健康负责逐渐成为一种社会共识。对保险的认识不断加深，商业健康保险受到了越来越多的关注。根据北京保险行业学会发布的《2013年度北京地区消费者保险需求调查报告》，受访消费者购买保险的目的中，医疗保障以29.44%位列第一。对于未来会购买何种保险产品，27.48%的受访者选择了医疗保险，比例同样位居第一。民众健康意识、保险意识的增强，无疑会有力推动商业健康保险的发展。

在面临重要发展机遇的同时，也面临着一些困难和挑战：

一是政府责任与市场机制有待进一步明确。目前在医疗保障制度建设过程中，政府责任与市场机制没有明确界定。一些政府部门在基本医疗保障之外，直接举办补充医疗保险，挤占了商业健康保险的发展空间。政府与市场之间的关系不能明确，商业健康保险在医疗保障体系中的作用就难以得到充分发挥。

二是财税支持政策缺乏。从国际经验看，税收优惠是鼓励市场机制发挥作用、发展商业健康保险最有效的政策杠杆之一，如美国对企业为员工、公民个人和自由职业者为自己购买健康保险免税。但目前我国仅对企业购买补充医疗保险在工资总额5%以内税前列支，对个人购买商业健康保险的税收优惠尚为空白。

三是保险业自身专业能力不强。我国商业健康保险起步晚，基础薄弱，发展水平较低。主要表现在：第一，基础数据缺乏。产品开发和经营管理都需要基础精算数据。目前行业还没有权威的疾病发生率表，产品设计、准备金提取等工作缺乏科学有效性，没有形成核心竞争力。第二，信息系统薄弱。目前各公司的健康险信息系统仍相对独立，项目设置不够精细，系统的标准化建设亟待加强。第三，专业人才缺乏。健康保险专业技术性强，需要风险管理、医疗卫生、精算等各方面的专业人才，目前专业人才较为短缺。自身专业能力的不足，无疑将阻碍商业健康保险的发展。

4 促进我国商业健康保险发展的思考

商业健康保险是医疗保障体系的重要组成部分，是构建多层次医疗保障体系不可或缺的一部分。大力发展商业健康保险，有利于减轻政府负担，促进政府职能转变；有利于提高保障水平，改善民生；有利于形成多层次的医疗保障体系，建设可持续发展的医疗保障制度。下一步，要逐渐破解商业健康保险发展中存在的困难和问题，继续推动商业健康保险积极参与医疗保障体系的建设，为更好地满足人民群众多样化、多层次的医疗保障需求，为医疗保障体系的健全和完善作出贡献。

4.1 做好顶层设计，对商业健康保险进行合理定位

商业健康保险的发展离不开科学的“顶层设计”，对未来中国商业健康保险的角色与定位进行战略性、前瞻性和系统性的谋划。应在政策的设计过程中高度重视培育商业健康保险市场，为商业保险拓宽发展空间创造良好的政策环境。明确坚持政府的作用与市场机制作用相结合，充分利用好政府财政资源和市场机制两个优势，努力构建商业健康保险与社会医疗保险相互补充、相互配合、共同发展的医疗保障新模式。在基本医疗保障全覆盖实现后，可以预见，下一步基本医保财政投入可持续性、基本医保管理运行效率，以及多样化医保需求的满足问题将逐步显现。发展健康保险有助于培养公民个人投资、维护自身健康的意识，有助于发挥市场机制、调动社会资源参与医疗保障体系建设，形成结构合理、长期可持续的医疗保障筹资和运行机制。

4.2 完善商业健康保险发展的税收优惠政策

财税政策对商业健康保险的供需双方具有双重的调节功能，具有明显的“杠杆”作用。

一方面，给予商业健康保险市场供给方税收优惠政策，提高商业健康保险市场的有效供给。一是给予国家鼓励发展的商业健康保险业务所得税方面的优惠政策，鼓励更多的公司积极推进健康保险专业化进程。如保险公司经营商业团体补充医疗保险，利润免征所得税。二是对保险公司的第三方管理业务收入和健康管理服务项目收入免征营业税，鼓励保险业参与国家医疗保障体系建设。

另一方面，给予商业健康保险市场需求方税收优惠政策，借鉴国外有效做法，研究制定个人或自由职业者购买商业健康保险所得税优惠政策（税前抵扣或税收递延等），鼓励个人为自身健康投资，支持商业健康保险发展，优化医疗保障体系结构。

4.3 加强自身能力建设，积极推进专业化发展

保险业要不断加强自身能力建设，提高管理服务能力。要进一步深入研究健康保险经营规律，探索经营思路、盈利模式和风险管控机制；推进产品创新，围绕城乡居民的需求特点和消费热点，进一步做好市场细分和研究，加大产品开发力度，提供多样化、个性化的健康保障选择；加大投入，推动信息系统、管理技术、专业人才队伍等行业基础建设；继续探索健康保险、健康管理相结合的健康保障服务模式，开展慢性病管理、预防保健等健康管理服务，延伸产业链条。

[1]中共中央 国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见（中发[2009]6号）[Z].2009.

[2]龚贻生,张蕾.商业健康保险的发展与监管[J].中国医疗保险,2011,32(5):54-56.

Research on the Development of Chinese Commercial Health Insurance

Li Hang, Sun Dongya, Zhang Lei, Zhang Junxing(China Insurance Regulatory Commission,Beijing,100033)

In recent years, with on-going economic and social development and the rapid construction of the health care system, the commercial health insurance has achieved great development. It faces important opportunities, while, there are still some diff culties and challenges. In the future, we should gradually f nd out the diff culties and problems existing in the development of commercial health insurance, and continue to promote it to actively participate in the construction of health care system.

commercial health insurance, health care system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）9-22-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.9.6

2014-8-11

李航，中国保监会人身保险监管部健康险处副处长，主要研究方向：商业健康保险、医疗保障制度。