百色市城镇职工大病保险实践探析

蒙 海

（广西百色市社会保险事业局 百色 533000）

百色市城镇职工大病保险实践探析

蒙 海

（广西百色市社会保险事业局 百色 533000）

百色市城镇职工大病保险由医保经办机构负责全程经办服务，实行与职工基本医保同步缴费，单独筹资。大病保险报销比例达70%以上， 2013年最高支付限额每人每年20万元。随着基金支撑能力不断增强，使大病患者得到及时救助，有效化解了因病致贫的风险。

职工大病保险；经办管理；成效

1 职工大病保险制度的建立与发展

2001年百色市建立城镇职工基本医疗保险制度，并同步建立职工大病保险制度，实行县级统筹管理，全市13个统筹地区自行制定职工大病保险政策。作为一项补充保险，县级统筹的职工大病保险存在以下几个弊端：一是筹资标准不同，分为70元、60元、48元、36元等几个档次；二是缴费方式不同，有单位缴费，个人缴费，或单位和个人共同缴费三种方式；三是缴纳时段不同，分为按年缴费和按月缴费两种；四是保障待遇不同，最低保障额为2万元，最高保障额为4万元。

为统一和规范职工基本医保政策、管理和服务，进一步提高医保待遇水平，2011年1月1日起，百色市城镇职工基本医疗保险制度实行市级统筹，大病保险也同步从县级统筹过渡到市级统筹管理，与基本医疗保险同步缴费，由医保经办机构承办，实现了统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办规程、统一基金管理、统一结算办法、统一信息系统的“六统一”管理制度。

2 筹资标准及经办管理

2.1 单独列账管理。职工大病保险制度由医保经办机构负责，实行单独列账管理，统收统支，并给予专项的大病保险业务经费，确保经办机构开展各项业务审核工作。

2.2 同步参保，定额缴费。自2011年起，凡参加城镇职工基本医疗保险的人员必须同时参加大病保险，实行年度缴费，每人每年70元标准缴纳， 费用由参保个人负担。2013年起缴费标准提高至每人每年100元。

2.3 保障标准和范围。百色市城镇职工基本医疗保险最高支付限额为10万元，超过10万元以上部分纳入大病保险保障范围，不受病种限制。2011年至2012年，全市职工大病保险年度最高支付限额为10万元，2013年调高至每人每年20万元。

据统计，2011-2013年参保职工中有966人次享受大病保险待遇，分别占当年医保住院人次的1.01%、0.82%和0.62%，大病保险报销比例分别达到71%、73%和75%。享受大病保险待遇人数分别占当年参保人数的0.15%、0.15%和0.11%。三年来，全市大病保险基金共收入6444万元，支出2387万元，平均每人次支出2.47万元。

3 主要做法

3.1 坚持由医保经办机构管理，不断增强资金支撑能力。商业保险公司在职工大病保险制度实施期间，强烈要求承办这项补充保险，且许诺给予优惠待遇。但市有关部门坚持将大病保险交由医保经办机构承办，主要考虑：一是商业保险是营利性的，把保障基金划出一部分作为商保公司的运行成本和管理费用，从根本上讲是参加职工大病保险人员权益的损失。二是从方便参保人员享受待遇角度考虑，由医保经办机构承办大病保险，就医可实行即时结算，提供方便快捷的服务。实行市级统筹前，全市职工大病保险基金累计结余1169万元，平均每年结余100万元。实行市级统筹后，不仅提高统筹层次，规范了缴费，并大幅度提高保障待遇，基金抗风险能力更强。至2013年12月底，大病保险基金累计结余5384万元，人均结余资金213元，按静态计算可支撑24个月。实践证明，医保经办机构承办的大病保险制度既减轻了参保人员患大病个人负担过重的问题，又随着基金滚存的不断增加，为提高参保人员待遇提供了资金保障。

3.2 坚持权利和义务相对等原则，确保基金应收尽收。大病保险是一项补充保险，在参保意愿上，有的地方允许自愿参保，似乎这样才体现“人性化”，但是如果以自愿参保形式筹集大病保险基金，将会出现逆向选择，一部分人员不愿参保或者到患了大病时才参保，不但患者享受不到应有的医保待遇，更影响大病保障制度的稳定和可持续发展。因此，在制度设计初期，本着“低缴费、保大病”的大数法则，扩大大病保险覆盖面，实行与基本医保同步参保，平均每月8元多的费用，增加很小负担，却保证了参保职工人人享有大病保障的权益。

3.3 坚持以“费用”为判定标准，简便直观。基本医疗保险实行最高支付限额，超过最高支付限额的费用由大病保险负担，以医疗费用为划分标准界定大病保险，才能让参保人在“费用”上享受相应的待遇，解决患重特大病个人负担过重的问题。如果按病种划分，既不直观，也难以操作，因为很难确定患哪一种病需要负担多少费用。因此，大病保险解决的是一定数额的经济负担，而非具体的某个病种。大病保险制度建立初期，因其救助参保人患“大病”的高额医疗费用，曾叫做“大病救助基金”，但易与医疗救助相混淆。也曾改为“大额医疗费统筹”，名字直白，但给人感觉是一项统筹，而不是“保险”。现在统一叫“大病保险”，以医疗费用为“大病”判定标准，易为广大参保人接受。经测算，百色市确定城镇职工基本医保统筹基金最高支付限额为10万元，大病保险最高支付限额为20万元。因此，参保人一个医保年度可以享受到最高30万元的医保待遇，有效化解患重特大病参保人的高额医疗费用负担问题。同时，通过建立公务员医疗补助、企业补充医疗保险制度或商业健康保险等多层次的保障机制，彻底解决重特大疾病患者的后顾之忧。

3.4 坚持与基本医保同步，实行“一站式”即时结算服务。通过建立统一的医疗保险信息管理系统，发放社会保障卡，推行“一卡通”就医。由于大病保险和基本医保个人支付比例一致，统一由信息管理系统结算，医疗费用超过基本医保统筹基金最高支付限额的，参保人不用办理任何申请手续，直接进入大病保险结算程序。出院时，享受“一站式”服务，即仅支付个人应负担的费用，其余费用由医保机构与医院结算，该由基本医疗保险支付的费用，从基本医疗保险基金账户中支出，该由大病保险支付的费用，从大病保险账户中支出。既做到分账管理，同步解决支付和管理的问题，提高工作效率，又有效化解参保人患重大疾病的风险。

4 几点思考

4.1 医保经办机构承办大病保险有利于制度的可持续性，有利于维护参保人利益。

医保机构承办大病保险可以减少管理成本，更好地维护参保人的利益。如果交给商业保险公司承办，势必要扣除一部分资金作为运行成本，还要有利润，或者结余资金都归商业保险公司，制度抗风险能力就会相应减弱，制度可持续性难以保证。医保机构承办大病保险管理成本低，更无盈利可言，并且熟悉医保业务，掌握相关信息，经办流程规范有序，电子传输畅达便捷，“一站式”的即时结算方式方便参保人员享受待遇，社会满意度也高。

4.2 同步参保，单独筹资，有利于体现公平和化解大病风险。

大病保险是基本医疗保险的一项补充保险制度，是多层次医保体系不可或缺的组成部分。通过同步参保缴费的形式使职工参加大病保险，既化解了参保人患大病的风险，又体现了补充保险的大数法则优势，避免少数人带病参保的投机行为发生。单独筹资、个人缴费的筹资方式，确保职工大病保险有一个正常、稳定、可持续的资金来源，实现保障的普适性和可持续性。

4.3 基金结余较多，可探索进行“二次补偿”。 2011—2013年全市大病保险报销比例都在70%以上，基金支出占收入比例分别为50.6%、35.2%和30.8%，基金累计结余相当于当年24个月的支付水平。基金结余较多的原因主要是参保人数增多、基本医保最高支付限额提高和医保付费实行总额控制，且大病保险与基本医保实行相同的自付比例等。目前基金使用率较低，报销比例还有提高的空间。因此，百色市正在调研和设计“二次补偿”方案，即对参保人自付部分进行再补偿，以最大程度减轻重特大病患者个人医疗负担。

[1]张列加.职工补充医保面临的困境与出路[J].中国医疗保险,2013,59(8):48-50.

[2]何仕高.大额补充保险筹资方式及保障效果[J].中国医疗保险,2013,62(11):56.

[3]武国丽,谢大为.基本医保保大病的实证分析[J].中国医疗保险,2013,59(8):51.

[4]沈华亮.社保比商保具有三方面优势[J].中国医疗保险,2013,63(12):25.

[5]高小莉.“大病”以医疗费用为判定标准相对公平[J].中国医疗保险,2013,57(6):43.

[6]仇雨临.社保经办对参保人利益维护更有利[J］.中国医疗保险,2013,63(12):28.

[7]朱晓文.按费用确定“大病”保障范围更趋公平[J].中国医疗保险,2013,57(6):43.

Analysis of the Practice of Serious Illness Insurance for Urban Workers in Baise City

Meng Hai
(Medical Insurance Management Center of Baise, Baise, 533000)

The serious illness insurance for urban workers in Baise city is entirely managed by the health insurance agencies. The premium, which is separately funded, is paid together with that of the workers' basic medical insurance. The reimbursement of medical cost of serious illness has reached the rate of over 70%. The maximum payment was 200,000 RMB per person per year in 2013. With the constantly increasing of fund support, the patients with serious illness can receive timely assistance, which effectively reduce the risk of poverty caused by such kind of diseases.

serious illness insurance for urban workers, agency management, effect

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）6-52-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.6.15

2014-3-12

蒙海，广西百色市社会保险事业局副局长，主要研究方向：医疗保险管理。