镇江公立医院改革的实践与思考

朱 夫

（镇江市第一人民医院 镇江 212000）

镇江公立医院改革的实践与思考

朱 夫

（镇江市第一人民医院 镇江 212000）

镇江医疗保障制度改革二十年来，控费取得成效，但公立医院的生存和发展受到巨大挑战。面对全民医保新形势，公立医院通过转变经营理念、强化内部管理、主动控制成本等措施提高效率。但仍面临负债加大、亏损严重、人才流失等问题，迫切需要政府、医保、医院和患者共同努力，经营好医保、医疗民生事业。

镇江医改；公立医院；影响；建议

镇江自1995年医改试点，按照“迈小步、不停步、不走回头路”的要求，经过二十年的探索和完善，逐步实现从“城镇职工医疗保险”向“全民社会医疗保险”的过渡，全市医疗费用增长得到有效控制，个人医疗费用负担水平明显降低，初步实现了“以比较低廉的费用提供优质的服务”的改革目标。公立医院为实现这一目标付出了巨大成本，也引发了医院未来生存和发展的思考。

1 二十年医改回顾

1.1 医保制度体系建设与发展

1995年镇江在全国率先建立城镇职工医疗保险制度，医疗费用实行个人账户、个人支付与统筹支付三段通道式，医保费用按服务单元付费；2002年出台《镇江市社会医疗保险暂行办法》，实现从“城镇职工”向“全民”的跨越；2004年实施《居民基本医疗保险制度》和《社会医疗救助制度》；2010年对职工医保人群设立《自费医疗补充保险》。

1.2 医保支付政策变革

1995-1996年，医保实施“定额结算”支付政策，按照1993年及1994年上半年门急诊次均费用、平均住院床日费用和平均住院床日为依据制定结算标准。1996年后期出现“重复挂号”和“分解住院”，均费偏低，医疗虚假繁荣的现象。

1997-1998年，采取“总量控制”加“定额结算”的支付方式。首次出现医疗机构下半年“请客看病”现象。1998年底，医保统筹基金超支9568万元，个人账户沉淀13072万元。

1999-2000年，统筹基金实行“总额控制”，账户费用实行“按实支付”。执行后，分解现象明显好转，但各级医疗机构为抢占个人账户资金诱导需求，导致医疗费用大幅上涨。2000年，定点医疗机构门诊和出院工作量分别增长10.1%和7.63%，但参保患者医疗费用上升27%。

2001起，实施“总额预算、弹性结算、部分病种按病种付费”的复合型支付政策。2007年实施慢性病管理办法，并扩大按病种付费范围。2013年药品零差率和部分服务价格调整，公立医院承受的医保超总控数额巨大。

1.3 “通道式”医保和 “板块式”医保

根据统账基金支付方式不同，职工医保制度运行模式大致可分为“通道式”和“板块式”。镇江自1995年试点起，就实行“三段通道式”，即参保费用不区分门诊和住院，均通过个人账户、个人自付段、统筹支付段累计支付。如个人支付金额在年度内超过规定限额后，由医保统筹基金统一报销。“通道式”特点是：医疗保障待遇较高，不同人群不同阶段个人支付费用相差较大，基金流失风险较大，管理难度较大、成本较高。

深圳、海南等地区实行“板块式”，即个人账户管门诊，统筹基金管住院。参保人每次发生的住院医疗费用，需个人先自付起付标准（起付标准随住院次数逐次降低），然后进入统筹按比例支付；门诊费用个人账户用完后个人自付所有费用。其医疗保障水平低于“通道式”，基金流失风险较小。目前，“板块式”有向“总额控制”靠拢的趋向。

2 医改对公立医院的促进

2.1 制度全覆盖促进医院重视医保管理

随着镇江医保制度的建立和全覆盖，医院医保收入比重逐年增加，医保管理的重要性愈加突出。从人群结构来看，医保人群从试点起步时的职工医保逐步拓展到离休伤残保险、居民医保、农村合作医疗保险、学生少儿保险、生育保险等，实现了不分职业、年龄、户籍的全民覆盖；从医保费范围来看，从试点时职工医保的基本医疗费用延伸到目前的住院自费医疗费用，从居民保险起步时的住院费用报销逐步覆盖到门诊费用报销，范围不断扩大。以镇江一院为例，至2013年，医院医保收入比重已达到60%以上，医保的管理成效将直接决定医院的生存与发展。

2.2 总额控制促进医院转变经营方式

镇江医保“总额控制”结算政策对医院具有刚性约束力，迫使其转变经营方式。医保“指挥棒”作用愈加明显：医改后，医院对药品从“商品经销”获取利润转变为“存货管理”降低成本，直至将“药品”作为成本看待管理；对卫生材料的使用从“粗放式”管理转变为“限制性”使用；医保管理从“单一部门化管理”转变为“全院职工全过程管理”；科主任从“医疗专家”转变为“复合经营管理专家”，医务人员从“被动医疗”转变为“主动提供优质医疗”；医院考核从“经济增长指标为主”的扩张型转变为“控制性指标为主”的集约型。有力的管理使医院收入结构得到优化，医疗费用增长得到有效控制。2013年，医院药占比29.68%，较江苏省城市医院平均药占比水平（45.3%）低15.62个百分点；门诊人均费用162元，较江苏省城市医院平均门诊均费水平（244.4元）低82.4元；出院均费12308元，较江苏省城市医院平均出院均费水平（12633.4元）低325.4元，群众医疗负担明显降低。

2.3 弹性结算促进医院细化内部管理

医保对医院年终实施弹性结算，为提高有效医保收入，医院不断细化管理措施、改造流程。具体做法为：建立质量持续改进体系，推行和完善医疗质量、安全、服务记分卡制度，建立个人业务档案，不断强化档案记录的奖惩作用；强化医保处方值、药品比例、自费比例等指标的考核，规范医生的医保行为；优化服务流程，设立医保政策咨询服务台，医保审核审批专岗，会计延伸下病区服务，实行弹性工作制，合理调度人力资源，方便病人；通过建立垂直化的护理质量管理体系，形成特色护理品牌，在全省“优质护理服务示范工程”活动中专项检查多次名列前茅；实施抗生素专项整治，推进临床路径管理，畅通“瓶颈”，提高运行效率；通过JCI评审，提高医疗质量安全，同时降低医疗费用。2013年医院平均住院日9.42天，较医改前缩短近10天，较全省城市医院平均住院天数少1.55天。

2.4 全民医保促进医院主动控制成本

全民医保下，业务收入增幅从改革前的33%降低到近三年平均增幅17%。面对巨大的生存压力，医院主动实施成本精细化管理，全省乃至全国首家实施三轨并行的全成本核算与管理，医院的成本核算、会计核算和绩效核算实施无缝连接，财务管理效率得到提高；设立医院总会计师，实施全面预算管理，对各项可控成本制定消耗定额；开发物料系统，所有物资实施网上请领和审批，并建立手术、静配中心和供应室二级库房，进一步降低耗材成本；实施后勤社会化，将保洁、洗涤、餐饮、设备维保等全部推向社会，节约大量费用；推进临床路径试点，既保质量又控费用。

3 医改对公立医院的挑战

3.1 医保蛋糕偏小，基金筹资严重不足

受人口、经济和政策等因素影响，镇江的医保基金“蛋糕”偏小。一是人口增长缓慢。市区常住人口多年维持在100万人左右，严重影响医保筹资总量。二是没有做到应收尽收。如政府动用行政手段对破产改制企业实行减免，对下岗职工、残疾人、自由职业者等特殊人群采取按60%打折缴费，这些政策性减免减少了基金筹资总量但政府又未予补足。三是医保单基数筹资模式与保障人群结构不匹配。镇江老龄化程度较高，2012年市区在职人员与退休人员比例平均为2.16:1（全省3.3:1)。退休人员个人无需缴纳任何费用却是医保资金的最大占用者，筹资结构与使用不匹配。四是参保关系不稳定。职工医保和居民医保个人缴费存在十多倍落差，而保障待遇相近，造成部分私营企业职工医保转向居民医保的乱象，影响了医保的公平性和筹资总量。

3.2 保障待遇过高，医保超总控严重

医保实施“通道式”管理，保障待遇严重高出筹资水平，超总控现象严重。究其原因：第一，医保范围不断扩展，药品、诊疗和材料目录不断拓宽；第二，医疗保障待遇不断提高；第三，群众医疗需求不断提升；第四，随行就市的卫生耗材等价格不断攀升；第五，环境变化造成恶性疾病高发；第六，制度设计不合理，医保违规成本较低，医保基金流失严重；第七，分级诊疗机制不完善，二三级医院支付比例差别不大；第八，各项医保政策的制定出台缺乏对基金承受能力的测算。由此种种，医疗费用超支无法避免，医院成为最终“买单者”。镇江职工保险制度内个人支付水平为17%，全国支付水平为35%，江苏支付水平为25%。高待遇缺乏有力的资金托底，造成市区医院医保超总控资金累计已突破6亿元。以镇江一院为例，累计发生超总控资金3亿元，直接影响了正常业务开展。

3.3 制度和管理缺陷，造成医患矛盾转嫁

医院直接面向患者，在承担医保“守门人”的过程中，不可避免的医患矛盾比率逐年上升。主要原因如下：第一，制度设计不尽合理，“通道式”医保模式不同于“板块式”，保障水平较高,尤其离休人员的个人支付比例极低，易发生“一人医保全家医疗”的冒卡现象；第二，转诊需医院审批，而转诊医疗费用需转诊医院承担大部分，造成医患矛盾；第三，医保考核指标不尽合理，指标值低于实际水平，造成医患需求矛盾；第四，地市级医保统筹未能统一，医院医保管理成本加大，病人就诊需专窗专用；第五，由于制度缺陷造成医保资金“跑、冒、滴、漏”。

3.4 负债加剧，亏损严重

实施医改20年来，镇江在医疗费用控制和收入结构调整中付出了巨大努力且成效明显，但各公立医院亏损现象却愈加严重。一是财政投入严重不足。以一院为例，2013年财政补助收入占总收入比重仅为2.6%，而江苏省城市综合医院平均比重为5.5%。二是医保资金实行后付制，巨额医保超总控资金又缺乏补偿造成高负债，医院沦为银行的打工者。2013年末，镇江医院负债率接近70%，比江苏省城市医院平均负债率高出25个百分点。医院年度承担付现利息成本4300余万，如剔除超总控影响，则负债率可降低20个百分点，能扭亏为盈。三是市场成本下运行并付现的公立医院执行严重偏离成本的政府指导价。四是其他政策性亏损。如退休人员绩效工资改革，同工同酬政策实施，惠民减免等。

3.5 人才流失严重，新技术新项目的开展受到影响

医保对医院考核设置药占比和均费考核，医院临床科室为完成考核目标，考虑成本和风险，不得不放弃开展新技术、新项目。同时，周边城市公立医院规模扩张，本地医院受亏损影响，资金不足，人才吸引力不足。镇江一院花大量精力去引进人才，但每年仍有20-30名高端人才流失。

4 如何化解公立医院困境

4.1 促进四方合作，共同做大“蛋糕”

当前正处于社会主义初级阶段，各项改革处于瓶颈突破期，为此政府、医保、医院和患者四方应共同合作做大蛋糕，促进医保和医疗共同良性运行，保障人民群众的健康医疗。具体而言，政府要加大投入和配套政策的建立，发挥政府主导作用，促进做大“蛋糕”；医保要严格进行缴费基数核实并加强管理，促进各单位按规定比例足额筹资；医院需遵循“三合理诊疗”，加强监管和考核，降低医疗费用，提高效益和效率；患者应合理看待医疗，按照“小病进社区、大病去医院、康复回社区”政策去执行，理解现行阶段医保资源和医疗技术的有限性。各方要在医保“指挥棒”下，建立新的就医模式和服务体系，最终实现四方利益最大化。

4.2 改良支付结算政策，努力分好“蛋糕”

第一，严格按照“量入为出”的原则制定政策，实施改良的“通道式”医保结算方式，减少医院政策性亏损数额。第二，医保应当突出“保基本”的原则，保障范围应当是保大病、保弱势群体。坚持广覆盖、保基本、可持续，保障水平先低后高的原则。第三，离休人员医保超总控金额由财政兜底，建立退休人员医保超总控专项补助。第四，尽快建立大市统筹的医保政策，避免资源浪费。第五，通过不同报销比例促进分级诊疗机制的落实，降低医疗费用。

4.3 加强制度顶层设计，适应全民医保新形势

首先，要有效落实医保与医院进行常态化的协商谈判机制，规定谈判内容、谈判方式、决策方法，促使保障体系与服务体系有效结合匹配。医保管理协会和医院管理协会要加强沟通与合作，互促互进。其次，建立并完善分级诊疗体系，实施首诊在社区，逐级转诊，建立三级医疗服务体系。通过建立医联体，将三级医院、二级医院、社区卫生服务中心有机整合在一起，实现资源的优化配置、资源共享，提高服务效率和效益。再次，落实政府对公立医院投入责任，化解公立医院债务。将医改试点城市的公立医院债务化解工作列入各级政府工作计划，分3年完成，所需经费列入各级财政预算，对公立医院现行债务审定后锁定，新增债务需严格审批。最后，积极引进商业保险参与，并进一步完善医疗救助制度。

4.4 建立现代医院管理制度，积极参与医改

一要明确顶层设计。顶层设计要体现协调性、综合性和可持续性，明确目标、特征、难点和实施路径等问题。二要探索法人治理结构新模式，进一步落实医院的法人地位，实现决策权、管理权、执行权、监督权的分化，构建决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。三要完善运行机制。要进一步完善财务管理制度、人事管理制度、收入分配机制和公立医院绩效考核体系。四要做好外部配套。处理好出资者所有权与医院法人治理的关系，制定合理的补偿机制。

[1]朱夫，万祥波，丁旭辉.试论新形势下医院、医改与医保的关系[J].中华医院管理杂志,2009,25(6):588-591.

[2]郑大喜.医疗保险对医院经营的影响及其应对策略[J].中华医院管理杂志,2004,20(6):349-350.

[3]朱夫，万祥波，杨杨.建立现代医院管理制度的目标与关键问题和路径[J].中华医院管理杂志,2013,(4):250-252.

The Practice and Thinking on the Reform of Public Hospitals in Zhenjiang

Zhu Fu
(First People's Hospital in Zhenjiang, Zhenjiang, 212000)

Since the implementation of medical security system reform in the past 20 years in Zhenjiang, it has obtained certain achievements in cost control. However, the survival and development of public hospitals have been greatly challenged. Facing the new situation of universal coverage of medical insurance, public hospitals should improve efficiency by changing operation concepts, strengthening internal management and actively controlling the costs. Nevertheless public hospitals still face problems such as increased debt, serious de fi cit and brain drain. Therefore, it is urgent for the government, health insurance, hospitals and patients make joint efforts to manage health insurance and medical services.

medical security system reform in Zhenjiang, public hospitals, in fl uence, advice

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）6-33-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.6.10

2014-4-30

朱夫，江苏康复医疗集团及镇江市第一人民医院党委书记、院长，中国卫生经济学会医院经济专业委员会副主任委员，中国医院协会医保管理专业管理委员会专家委员，主要研究方向：医院管理、医疗改革、医保制度等。