泰安市城镇居民大病医疗保险制度初探

王 强徐太国高淑彬

(1泰安市人力资源和社会保障局 泰安 271000；2泰安市医疗保险事业处 泰安 271000)

泰安市城镇居民大病医疗保险制度初探

王 强1徐太国2高淑彬2

(1泰安市人力资源和社会保障局 泰安 271000；2泰安市医疗保险事业处 泰安 271000)

泰安市2013年开始施行城镇居民大病医疗保险制度，是山东省首批实行此项制度的城市。制度的实施，为患大病的参保城镇居民撑起了“保护伞”,受到群众的广泛欢迎。该市城镇居民大病医疗保险制度的改革路径和实施情况，可以提供一些有益的借鉴和启示。

医疗保险；居民医保；大病保险

1 制度出台背景

随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障，但城镇居民基本医疗保险的保障水平还较低，特别是群众患重特大病后发生的高额医疗费用成为个人及家庭的沉重负担，出现“一人患大病，全家陷困境”的问题。大病医疗保障成为全民医保体系建设中的一块短板，群众对患重特大病医疗费用负担重的反映较为强烈。

为解决群众“因病致贫、因病返贫”的问题， 泰安市在施行城镇居民基本医疗保险的基础上，决心对重特大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。2013年初，市人社局调研学习先进省市城镇居民大病保险的经验、对全市城镇居民医疗保险制度实施情况特别是基金运行情况进行深入分析测算，形成了泰安市居民大病医疗保险政策框架。同年9月22日，人社局、财政局联合下发《关于开展城镇居民大病医疗保险工作（试行）的通知》，成为全省首个实施城镇居民大病医疗保险制度的城市。

2 制度的基本内容

2.1 城镇居民基本医疗保险待遇标准

一个医疗年度内参保居民基本医疗保险统筹基金最高实际支付限额为16万元。在一个医疗年度内，参保居民因患病发生住院和门诊慢性大病两种情况时，其医疗费用合并计算，基本医疗保险统筹基金支付额不超过年度最高实际支付限额。

参保居民在社区卫生服务中心及乡镇卫生院、一级及二级、三级定点医院住院发生的符合统筹基金支付规定的医疗费用，每次住院的起付标准分别为200元、400元、600元；支付比例分别为85%、75%、65%。低保、重残人员在社区卫生服务中心及乡镇卫生院、一级及二级、三级定点医院住院发生的符合统筹基金支付规定的医疗费用，每次住院的起付标准分别为100元、200元、300元；支付比例分别为88%、78%、68%。参保居民连续缴费3-5年的，住院统筹基金支付比例提高1%；连续缴费6-10年的，提高2%；连续缴费11-20年的，提高3%;连续缴费21年以上的，提高5%。

2.2 城镇居民大病医疗保险制度的主要内容

2.2.1 筹资渠道和标准

城镇居民大病医疗保险资金从城镇居民基本医疗保险基金中划拨。筹资标准根据基本医疗保险筹资能力和保障水平、患大病发生高额医疗费用的情况以及大病医疗保险保障水平等因素测算确定。2013年参加大病医疗保险居民69.8万人，筹资标准为每人每年20元，共筹集大病保险基金1397万元。

2.2.2 保障范围和支付标准

城镇居民大病医疗保险的保障对象为城镇居民基本医疗保险的参保人员。新生儿出生3个月内办理城镇居民基本医疗保险参保手续并缴费，自出生之日起享受城镇居民基本医疗保险和大病医疗保险待遇。大病医疗保险保障范围与城镇居民基本医疗保险相衔接，对城镇居民一个医疗年度发生的住院（含门诊慢性大病）医疗费用，经城镇居民基本医疗保险报销并剔除按规定不予支付的部分后，个人累计负担达到大病医保起付标准的，由大病医保给予补偿。城镇居民大病医疗保险起付标准参照全省上年度城镇居民人均可支配收入情况确定，2013年为1.1万元。起付标准以上个人负担的合规医疗费用，按医疗费用的数额分段给予补偿，1.1万元至10万元（含）部分，按50%比例补偿；10万元以上部分，按60%比例补偿，个人年最高补偿限额为20万元。

3 经办管理方式

由于制度正式施行时已近9月底，符合大病补偿范围的参保患者有些已办理出院结算手续。为确保参保人员及时享受大病医疗保险待遇，市医疗保险经办机构积极协调信息中心开发结算接口程序。在短短十几天时间里，各定点医院陆续联网即时结算，符合条件的城镇参保居民出院结算时可直接享受大病医疗补助。对此项制度出台前已出院而且应享受大病医疗补助的参保城镇居民，由各个居民参保登记机构与其联系，以最快速度向其发放居民大病补助。

4 保障效果

首先来看两个典型案例：刘女士成为“大病医保”新政实施后第一位享受此项民生福祉的市民。她因病住院，共花费147841元，城镇居民基本医保报销了97789元，符合政策规定的个人负担额为29209元。根据政策规定，超过居民大病保险起付标准11000元以上费用为18209元，居民大病医疗补助额为9104元。居民基本医疗和大病医疗补助共为刘女士报销106893元，实际报销比例达到72.3%，极大地减轻了她的负担。

任先生2013年因患白血病多次住院治疗，治疗费用高达43.8万余元，不仅花尽了所有积蓄，还欠下了巨额债务，面对近似天文数字的医疗费用，他一筹莫展。将要放弃治疗时，正赶上泰安市城镇居民大病医疗保险政策实施，任先生在医院办理医保结算时，通过基本医疗保险报销16万元后，大病医疗保险再次补助13.5万元，其家庭实际负担降至14.3万元。

2013年底，全市2488名城镇居民享受大病保险待遇，占参保总人数的0.36%；累计支付大病保险基金991万元，占总筹集额的70.9%，使这些家庭没有陷入“一人生病、全家致贫”的困境，基本实现制度设计初衷。

交一份钱，可享受多重保障，居民大病医疗保险真正为百姓撑起了健康“保护伞”， 对一些贫困家庭来说，更是起到了雪中送炭的作用。下一步，泰安市将按照统一部署，进一步提高居民大病筹资和支付标准，全面建立覆盖城乡居民的大病医疗保险制度，充分发挥大病医疗保险的托底功能，构建更加健全完善的医疗保障体系。

[1]泰安市人力资源和社会保障局.关于统一完善城镇居民医疗保险市级统筹有关政策的通知（泰人社发[2011]201号）[Z].2011.

[2]泰安市人力资源和社会保障局.关于开展城镇居民大病医疗保险工作（试行）的通知（泰人社发[2013]92号）[Z].2013.

[3]山东省人民政府办公厅.关于开展居民大病保险工作的意见（鲁政办发[2014]13号）[Z].2014.

[4]山东省人力资源和社会保障厅.关于印发2014年山东省居民大病保险工作实施方案的通知（鲁人社字[2014]172号）[Z].2014.

The Pilot Study of Critical illness Medical Insurance for Urban Residents In Taian

Wang Qiang1, Xu Taiguo2, Gao Shubin2
(1Taian Municipal Human Resources and Social Security Bureau, Taian, 271000,2Taian Medical Department, Taian, 271000)

The critical illness medical insurance for urban residents was initiated in Taian, Shandong province in 2013. It is widely welcomed by the masses, because it protects urban residents who are suffering the critical illness from heavy economic burden. Through the reform and the implementation of this medical insurance system for urban residents in Taian, it could provide useful reference and teaching for the improvement of medical insurance in our system.

medical insurance, residents medical insurance, critical illness insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）6-50-2

10.369/j.issn.1674-3830.2014.6.14

2014-4-22

王强，泰安市人力资源和社会保障局副局长，主要研究方向：医疗、工伤、生育保险。