基本医疗保险的政策思维演进——结合浙江实践的分析

傅鸿翔

（浙江省人力资源和社会保障厅 杭州 310025）

基本医疗保险的政策思维演进
——结合浙江实践的分析

傅鸿翔

（浙江省人力资源和社会保障厅 杭州 310025）

与中国经济体制改革和社会建设发展相适应，基本医保在二十年间经历了巨大变化。依据中国共产党第十四次全会以来历次全会报告，基本医保从经济制度属性转而强化社会制度属性。回顾分析其间政策思维的演进脉络，有助于更好把握十八届三中全会提出的治理理念对未来基本医保的政策思维的要求。

基本医疗保险；政策思维；经济制度；社会制度；社会治理

我国基本医疗保险制度在20年间完成了从试点初创到不断完善，从覆盖城镇企业职工到面向全民的历史性进程。追溯基本医保制度发展进程中政策思维的演进轨迹，有助于把握社会治理语境下基本医保的政策思维，以适应时代发展要求。

1 制度框架构建中的政策思维回顾

社会保障作为一项基本公民权利被《宪法》所确认，而基于公有制基础的单位保障成为了这项权利的载体。上世纪80年代起始于农村、进而向城市推进的渐进式改革进程，与现代市场体系相适应的社会保险制度被逐步认识、建立，1992年和1997年中国共产党第十四、十五次全会报告清晰地展示了这一背景，分别在经济体制改革标题之下，明确提出建立养老、医疗等社会保险的任务，而十五大报告更加具体地将社会保险作为加快推进国有企业改革的措施，赋予了经济制度属性。

在“两江”试点的基础上，1998年，国务院出台了以“基本保障、统账结合、双方负担”为原则建立城镇职工基本医保制度的决定。改革跳出了卫生制度框架下医学专业思维所造成的“基本医疗界定”等一系列惯性思维的困扰，以经济制度属性为基本政策起点，进行大刀阔斧的改革。同时，基本医保政策思维渗透了我国渐进式经济改革的思路，强调“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理思想。其政策思维的特点可概括为以下几个方面：

一是制度整体构架。立足于对社会保险基本原则、规律的认识和把握，基本医保制度改革不仅在制度框架上体现了很强的整体性，而且配套政策体系较为完整，包括了“三个目录”、“二个定点”和“一个结算办法”等。这样的系统思维在渐进式经济改革背景下尤显可贵，也为以后基本医保制度平稳快速发展提供了良好的制度环境。

二是政策统分结合。按照“中央定原则、地方确定具体政策”的改革思路，基本医保制度改革体现了适度的灵活性（如覆盖范围、筹资、待遇水平、支付范围与标准等方面），在全国经济体制改革和经济社会发展不平衡的情况下，较好地解决了基本医保制度改革全面推进过程中普遍性与特殊性矛盾，也为基层因地制宜、发挥创新精神提供了空间。

三是改革分类推进。医保制度改革涉及广泛的利益调整，中央对改革难度的准确预判，较好地解决了社会对改革的“容忍度”把握问题，依据经济体制改革中出现的实际情况，出台了大量行之有效的过渡性政策，如破产改制企业及其下岗待业人员参保、特殊人员医疗待遇、公务员医疗补助等，较好地平衡了各方利益，有效促进了改革顺利推进。

国家职工基本医保制度改革的政策思维颇具时代特征，浙江省据此确立了在中央政策框架内，着眼平稳衔接，积极稳妥开展改革的思路。例如：为做好业已推开的企业职工大病统筹制度衔接，浙江省实行个人账户分类管理，在机关事业单位个人账户社会化管理基础上，允许企业职工个人账户暂由用人单位建立管理；为解决与公费、劳保医疗待遇的衔接，对设立统筹基金最高支付限额的地区，要求同步建立重大疾病补充医保；鉴于企业职工与机关事业单位的攀比问题，采取了先机关、事业单位，后企业的推进步骤。尽管浙江省部分医保政策在当时引起了一定争论，但实践中，确实起到了平衡各方利益、适应浙江经济体制改革先行现状、实现地方政策平稳衔接的作用，达到了积极稳妥开展改革的预期。

2 社会制度属性下的医保政策思维探析

2002年，中国共产党第十六次全国代表大会上的报告首次将“社会保障体系比较健全”列入全面建设小康社会的目标；2007年、2012年，中国共产党第十七、十八次全国代表大会报告，进一步将“社会保险制度”列为社会建设的重要内容。由此，基本医保成为国家的基本制度，并悄然强化了其社会制度属性，政策思维从面对经济体制改革造成的主要生产关系变化建立相应政策，转向满足基本社会需求，建设一个具有普遍性、在一定时期里具有稳定性的规范体系。从这个阶段出台的国家政策和浙江省基本医保政策中，可以寻找到制度定位和基本属性转化所带来的政策思维演变脉络：

首先，从制度普遍性角度，国家在职工基本医保制度改革后，建立了新型农村合作医疗和城镇居民基本医保制度，制度覆盖全民；浙江省则根据省政府要求，于2004年启动不属于职工医保参保范围的城镇居民医疗保障问题研究， 2006年先于国家实施城镇居民医保制度，逐步实现全民医保。同时，支付范围统一执行职工基本医保规定，在面向制度的普遍性方面迈出了重要步伐。2010年颁布的社会保险法，在法律层面确立了覆盖全民的基本医保制度框架，宪法宣誓性权利保障得以实体化。

其次，从满足基本社会需求角度，医保政策思维着重以下两个方面：一是出于社会基本需求保障完整性考虑，在国家提出建立城镇居民医保门诊统筹基础上，2009年，浙江省要求包括职工医保在内，全面建立基本医保门诊统筹，并按照低水平起步的原则控制基金风险。二是出于保障公平性考虑，鼓励自下而上探索城乡统筹；借助医改政策“窗口期”，自上而下推行市级统筹。基本医保政策思维融入了满足基本社会需求考虑，并以过程公平为起点，在区域和险种间逐步实现统筹发展。

再次，从政策规范性角度，医保政策规制不仅关注需方权利义务规制，而且更侧重于对医疗服务供方的规范，强化医保内部管理规范。规范性思维在医保支付范围政策上表现更为突出，以《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2009版）为例，设立中成药的中西医分治规定、控制同一最小分类项下药品重复使用、建立药品优先选择规则等，在明确支付品种基础上，突出了规范使用要求。浙江省则实施了抗菌药物分线管理，并在较大程度上探索各类药品限定支付范围标准化管理。2005年，浙江省还率先实行医疗服务项目（诊疗项目与医疗服务设施范围）准入管理，在扩大支付项目的同时，重点规范限定支付范围，并实行医用材料使用与医疗服务项目支付直接关联。而这些规范性政策基于循证程序和药物经济学基础，某种程度上还引入了预算影响分析，促进了政策本身的规范性。

诚然，这个阶段的基本医保政策思维较好地适应了制度定位转变。然而，这种思维转变尚未提升到政策思维的理念层次，距离各地政策制定和调整的普遍行为准则有差距，造成各地医保政策思维缺乏较为确定的一致性，也影响了政策落实。

3 治理语境下的政策思维展望

2013年11月，十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出了“加快形成科学有效的社会治理体制，确保社会既充满活力又和谐有序”的社会建设目标，将建立更加公平、可持续的社会保障制度作为推进社会事业改革创新的重要内容。依据社会治理的基本要求，基本医保政策思维在以下几个方面需要给予关注。

治理语境下的医保政策思维将更加注重过程。政策思维不应停留于政策体系严密规范，还应着眼于构建恰当政策制定平台，实现政策制定过程的社会参与公开透明，在最大程度上达成社会共识；医保政策在某种程度上不一定是医保角度上的最优选择，或许更多的是追求最大社会公约数的次优选择；医保政策思维不应停留于政策本身，还应延伸到政策的实施过程，通过持续的政策效果评估，保证政策得到确切实施，以提高政策的效率。

治理语境下的医保政策思维将更加注重协调。医保政策思维不唯控制导向展开，更强调医保利益相关各方的协调，而作为利益调整的基本规范，树立法律权威和对法律的敬畏，强化对社会保险法等法律的研究；医保的政策思维不仅仅局限于基本医保本身，还需要关注政策环境，如不同医保政策、与其它险种政策以及医疗卫生政策等，实现不同政策间的协调，制定负责任的政策；复杂而具体的医保政策，对政策内部的如病种间、医疗服务项目间等的协调平衡。

治理语境下的医保政策思维将更加关注机制设计。医保政策思维不再仅仅以政策制定为核心，而是以卓越的战略远见，致力于促进利益相关方自觉遵守法律法规和医保政策的机制设计，保障社会各方合理利益诉求，实现善政；以平等和诚信为基本信条，构建客观、科学的医保基金绩效评价体系、基金管理及其使用情况审计机制，以适应政府放手市场发展、减少行政干预、发挥监管作用的要求，提高基本医保基金保障效率，实现善治。

综上所述，基本医保制度已经历了制度构建到快速发展的阶段，根据国家对制度基本定位的调整，基本医保适时调整政策思维，较好地保证了基本医保制度平稳快速发展。社会治理是针对我国经济社会发展现实和完善社会主义市场经济中政府自我改革的重要理念性转变，将极大地影响基本医保制度的发展进程，基本医保及其政策思维需要主动调适，以促进改革创新，实现基本医保制度的公平与可持续发展。当然，这些并不改变基本医保政策本身的专业性、经济性和社会性要求，而是在更高层次和标准上提出了新的要求。

[1] 中国共产党历次全国代表大会上的报告（第14次-18次），1992-2013.

[2] 中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定（2013年11月12日中国共产党第十八届中央委员会第三次全体会议通过），2013.

[3] 王东进，试论更加公平可持续的全民医保制度[J].中国医疗保险,2014,67(4):5-8.

[4] 中华人民共和国社会保险法(2010年10月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过)，2010.

[5] 国务院.关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发[1998]44号)[Z].1998.

Evolution of Policy Thoughts on Basic Medical Insurance: Analysis on the Practice of Zhejiang Province

Fu Hongxiang
(Human Resource and Social Security Bureau of Zhejiang, Hangzhou, 310025)

Accompanying with the reform of economic system and the development of social construction, basic medical insurance has experienced great change during the past twenty years in China. It has been transformed from economic system to social system according to the series reports of the 14th-18th session of the Central Committee of the Communist Party of China. The author reviewed the evolution of policy thoughts on basic medical insurance and tried to grasp the demand of the concept of governance proposed in the third plenary session of the eighteenth Central Committee of the Communist Party of China on basic medical policy making in the future.

basic medical insurance, policy thoughts, economic system, social system, social system, social governance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）6-27-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.6.8

2014-4-14

傅鸿翔，浙江省人力资源和社会保障厅社会保险基金监督处处长，主要研究方向：社会保险基金监管。