构建四个统一深化基本医疗保障体制机制改革探索

● 陈春雷

构建四个统一深化基本医疗保障体制机制改革探索

● 陈春雷

不断提高基本医疗保障水平，促进经济社会发展成果为全民共享，是推动政府职能向提供优质公共服务转变，推进服务型政府建设的重要内容。杭州市从2008年开始在深化基本医疗保障体制机制改革中先行先试，已初步构建起统一的管理体制、统一的服务机制、统一的监管模式和统一的政策体系，从体制机制上为民生的持续改善和城市可持续发展提供了基础。

一、构建统一的管理体制

杭州的基本医疗保险政策是从2001年4月1日开始实施的。2007年底，印发《杭州市基本医疗保障办法》，明确提出建立“城乡统筹、全民覆盖”的基本医疗保障制度，实现人人享有基本医疗保障的目标，建立城乡统筹的医保政策体系。为适应构建“城乡统筹、全民覆盖”的多层次社会医疗保障体系需要，2007年下半年，杭州首先对基本医疗保障管理职能和体制进行了调整。

改革之前，基本医疗保障管理职能由多个职能部门分别承担，卫生部门承担新型农村合作医疗保险管理，民政部门承担城镇困难人员医疗救助管理，劳动保障部门承担城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险管理。改革后，市劳动保障部门作为主管部门，负责全市基本医疗保障工作，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和医疗困难救助管理，即“3+1”医疗保障体系。各级医保（社保）经办机构负责具体实施工作。为此，明确将卫生部门、民政部门承担的相关医疗保障职责统一划转交由劳动保障部门承担。同时，参照市级基本医疗保障管理职责调整的做法，区、县（市）也进行了相应的调整划转工作。

体制调整后，杭州对各级医保管理机构、经办机构也进行了调整完善。市基本医疗保险管理服务中心更名为市医疗保险管理服务局；区、县（市）明确基本医疗保障管理职能统一由劳动保障部门承担，并加强了医保（社保）经办机构队伍建设。

二、构建统一的服务机制

基本医疗保障管理职能整合、体制统一后，杭州实现了医保经办服务标准的统一，为延伸经办服务提供了条件。借助体制优势，把加强医疗保障经办能力建设与完善医保服务网络体系，以及医疗保障基层服务平台建设紧密结合起来。

在市民中心、城南和城北相继开设了多个医保服务大厅。其中市民中心医保大厅开设了8个医保窗口办理43项业务，市、区两级经办项目均可办理。2013年又在6个城区和杭州经济开发区推进医保经办能力建设，方便群众就近办理、即时办理医保业务。到2013年6月底，已全部完成各城区医保经办窗口建设工作。各城区医保经办服务窗口均可为参保人员提供参保登记、基金收缴、证卡管理、医疗管理、费用审核等5大类44项医保经办服务，实现了经办服务便捷、统一。

此外，还制定出台了《杭州市主城区医保经办窗口建设与服务规范》、《杭州市主城区医保经办窗口建设检查考核办法》等文件，对医保经办场地、经办服务、经办内容、人员配备等4大类、22个方面的内容作出明确要求，对区医保经办机构的队伍建设、经费保障、基础建设、宣传引导等方面提出了要求，并细化了各区窗口建设的考评标准，努力把经办窗口打造成设施完备、制度健全、职责明确、服务到位的医疗保险服务平台。

三、构建统一的监管模式

在统一管理体制后，杭州强化部门职责履行，通过创新机制手段，实施智能监管，推进阳光医保，建立了风险可调控、管理更高效的医保监管模式。

根据《中华人民共和国社会保险法》有关规定，进一步修订完善市医保局“三定”规定，加强医疗保险的内控内审职责，审计调研处更名为内控审计处，主要承担本单位内控管理制度建设，医疗保险业务和基（资）金内部审计工作，以及医疗保险政策、业务流程和基（资）金管理等执行及运行情况的监控、分析和预警工作。同时，还设置了稽查处，承担对参保单位和参保人员、定点医疗机构和定点药店及其工作人员各类违规行为的稽查工作。建立举报受理、网上稽查和日常稽查等制度，完善义务监督员等社会监督网；引入第三方中介审计、加强协作稽查、配合杭州市纠风办开展全市“两定”单位医疗服务行为大检查活动等。

为加强医保日常监管，规范“两定”单位的医疗服务行为和参保人员的就医行为，拓展审核的广度和深度，2012年3月，杭州专门研发了医保智能监管信息系统。该系统自今2013年试运行以来，每个月对500万条左右的就医结算信息进行智能筛查。这使医保监管从单纯的医疗费用项目监管，延伸至对医务人员医疗服务行为、参保人员就医购药行为的监控，从源头上加强了医疗机构内部的精细化管理。

四、构建统一的政策体系

基本医疗保障制度涵盖城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和医疗困难救助制度。2011年，杭州将城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险整合为城乡居民医疗保险，统一了全市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险政策。其中，统一职工医保政策，包括职工医保缴费基数、职工医保缴费费率范围、职工医保最低缴费年限、职工医保个人账户划账基数、职工医保待遇水平；统一城乡居民医保政策，包括城乡居民个人缴费比例、城乡居民大病住院和规定病种门诊保障待遇、建立城乡居民医保门诊统筹制度。 同时，建立了市级风险调剂金制度，初步实现了全市医疗保障制度框架和医疗保险主要政策的基本统一。

杭州市的医保待遇政策具有较鲜明的特色，主要体现在：一是打破制度壁垒。根据“制度贯通、自愿选择”的原则，在医保制度中规定了“符合参保条件的人员可以按规定选择和转换不同的医疗保险”。如劳动年龄段内的农村居民可以参加职工医保、暂时未固定就业的城镇非从业人员也可以参加城乡居民医保，且参保人员可以在险种间转换等。二是提高医保待遇。比如，住院医疗费实行分段补偿，其中职工医保政策范围内住院和门诊医疗报销比例达80%以上，城乡居民医保政策范围内住院报销比例达70%以上。住院医疗费统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入的6倍以上。全市所有区、县（市）实现了基本医疗保险门诊统筹，并实行“通道式”、“上不封顶”的管理。三是增加政府补贴。除职工医保每年按参保人员缴费基数总额的0.5%补助外，还提高城乡居民医保参保人员的补贴额度，每年每人补贴达到人均筹资标准的60%以上。

目前，杭州市医保政策覆盖范围和受益人群不断扩大，逐步将各类用人单位及其职工、退休人员和灵活就业人员、协缴人员纳入职工医保覆盖范围；先后出台了针对城镇老年居民、少年儿童、大学生等特殊群体的医保政策，将未参加职工医保的城乡居民纳入参保范围；将外地户籍在杭个体工商户、从异地迁入杭州市区的老年居民、外来务工人员的子女等“新杭州人”纳入到医保范围，基本做到了应保尽保，实现医疗保障全覆盖。

（作者系杭州市编办主任）