医疗损害赔偿责任纠纷中残疾程度评定标准探析

张纯兵，杜志淳

（华东政法大学，上海 200042）

1 医疗损害赔偿责任纠纷司法鉴定的界定

《医疗事故处理条例》自2002年9月1日开始实施后，医疗损害赔偿责任纠纷案件的审理也出现了适用法律不明确的问题，因此，2003年1月6日发布的《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》第二条规定：“人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。”而《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第一条规定：司法鉴定是指在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。由此可以明确，在医疗侵权损害民事赔偿纠纷案件中，人民法院为审判需要，委托医学会医疗事故技术鉴定机构对诉讼涉及的医学问题进行鉴别和判断并出具鉴定意见的活动，也应该属于广义司法鉴定的范畴。

当前形势下，虽然学术界对医疗事故技术鉴定和医疗损害赔偿责任纠纷司法鉴定还有很多争议，如医疗事故技术鉴定满足了鉴定意见证据的科学性要求，却存在对其公正性的质疑；而司法鉴定满足了鉴定意见证据的公正性要求，却存在科学性不足的质疑[1]。但在现行鉴定“双轨制”的前提下，司法机关在审理此类案件时，医疗事故技术鉴定结论和医疗损害赔偿责任纠纷司法鉴定意见仍然是审理案件的两种主要依据。因此，从搁置理论争议，服从现实需要的角度，对于进入诉讼的医疗损害赔偿责任纠纷案件中涉及的技术问题，根据委托机关的不同鉴定要求，仍可由医学会或司法鉴定机构进行相关鉴定工作。

2 医疗事故技术鉴定中的残疾程度评定问题

如前所述，如果人民法院为审判需要，委托医学会进行医疗事故技术鉴定，也应属于广义上的司法鉴定范畴。对医疗事故造成的人身损害，可依据《医疗事故处理条例》和《医疗事故分级标准（试行）》进行残疾程度评定。

《医疗事故处理条例》第四条规定：“根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级。”而同时开始实施的《医疗事故分级标准（试行）》则对医疗事故等级给予具体化，将医疗事故造成的常见的患者人身损害后果分为四级十二等，即一级甲等、乙等，二级甲等、乙等、丙等、丁等，三级甲等、乙等、丙等、丁等、戊等，四级不分等。一级甲等医疗事故属于造成患者死亡的情况，四级则属于损害较轻而尚未达到残疾程度的情况，故将医疗事故的一级乙等至三级戊等分别对应残疾程度一至十级。

通过医疗事故技术鉴定，确定医疗事故等级后，参照《医疗事故处理条例》第五十条所规定的医疗事故赔偿项目和残疾生活补助费的具体赔偿标准，以及第五章中其他关于医疗事故赔偿的规定，即可依据医疗事故等级来对应相应的赔偿年限，并计算出具体的赔偿数额，有利于案件的顺利审结和医患矛盾的及时化解。

3 医疗损害赔偿责任纠纷司法鉴定中的残疾程度评定问题

3.1 医疗侵权损害残疾程度司法鉴定中参照传统标准的不合理性

在医疗侵权损害民事赔偿纠纷案件中，很多情况下当事方不以是否构成医疗事故为诉讼请求，而是以医疗侵权损害赔偿为诉求。依据《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》规定，此种情况属于医疗事故以外的原因引起的医疗损害赔偿纠纷，如需要对此类案件涉及的技术问题进行司法鉴定，则应按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定，此时面向社会服务的司法鉴定机构即成为委托对象，鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的医学专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动也就成为实质意义上的司法鉴定活动。

对此类案件涉及鉴定的技术性问题，司法鉴定首先要解决的问题包括：医疗行为是否存在过错，医疗过错与损害后果有无因果关系，以及医疗过错在损害后果中的参与度等。鉴定涉及的技术原理仅限于具体案件中判定过错的依据、原因分析理论与因果关系判定的原则，一般并不涉及具体鉴定标准。对于损害后果为死亡的，针对此鉴定内容出具鉴定意见后，审结案件相对简单。但针对后遗功能障碍可能构成残疾者，还需对其进行残疾程度的鉴定，从而为委托机关提供明确判案依据。但是，目前还存在委托机关指定参照标准混乱、鉴定机构自主决定参照标准不统一的情况，以致同一损害后果参照不同技术标准进行残疾程度评定时，出具不同伤残等级鉴定意见的情况多有发生，给案件审理带来严重困扰。

综观我国相关法律规定，还没有针对医疗损害赔偿责任纠纷残疾程度评定应该采用什么标准的具体规定。不同鉴定人往往观点也不一致。作为高等院校教科书的《法医临床学》第4版中关于“医疗过失残疾程度评定注意事项”明确说明：由于我国目前缺乏全国性统一的人体损伤致残鉴定标准，因此，在医疗损害的民事诉讼案件中，因医疗过失造成残疾的，多比照《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》（GB/T 16180-2006）或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667－2002）[2]。 但是，《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》在“适用范围”部分明确规定：“本标准适用于职工在职业活动中因工负伤和因职业病致残程度的鉴定”[3]；《道路交通事故受伤人员伤残评定》在“适用范围”部分亦明确规定“本标准适用于道路交通事故受伤人员的伤残程度评定”[4]。上述两个标准的适用范围均不包含医疗侵权损害的情况。由此可见，在医疗侵权损害的残疾程度鉴定中，比照上述两个标准并不符合相关标准适用范围的规定。而其他法律法规中，也没有明确医疗侵权损害残疾程度鉴定可以比照上述两个标准。因此，笔者认为，虽然《法医临床学》为全国统编卫生部规划教材，但此部分内容有待商榷，医疗侵权损害残疾程度鉴定应该参照的标准尚需进一步明确。

3.2 《医疗事故分级标准（试行）》在残疾程度鉴定中的不适用性

为正确审理医疗侵权损害民事赔偿纠纷案件，对损害后果这一性质问题依据某一残疾程度评定标准进行评定，是必不可少的程序。否则，无法确定具体的赔偿数额，也不能顺利审结案件。通过前述内容可以明确，对此类案件中涉及的残疾程度评定问题，不宜参照《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》（GB/T 16180-2006）或《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667－2002）等技术标准。 实践中，部分委托机关认为，既然是医疗侵权损害，如不宜参照上述两个标准进行残疾程度评定，则可以依据《医疗事故处理条例》和《医疗事故分级标准（试行）》进行残疾程度评定。通过以下分析可以明确，因医疗事故以外的原因引起的医疗损害赔偿纠纷，在进行残疾程度评定时，是否适合参照《医疗事故处理条例》和《医疗事故分级标准（试行）》。

最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知明确规定：条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。人民法院对司法鉴定申请和司法鉴定结论的审查按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的有关规定处理。条例实施后，人民法院审理因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责任时，参照《医疗事故处理条例》第四十九条、第五十条、第五十一条和第五十二条的规定办理。

由上述内容可以明确，如参照《医疗事故分级标准（试行）》对患者进行残疾程度评定，其前提必须是某一医疗损害赔偿纠纷是“医疗事故”。而医疗事故技术鉴定由《医疗事故处理条例》所规定的医学会组织的医疗事故技术鉴定委员会进行，司法鉴定机构不具备进行医疗事故技术鉴定的主体资格。同时，《医疗事故分级标准（试行）》只是明确了《医疗事故处理条列》中一级甲等至四级医疗事故的具体情况，虽然也明确规定“本标准中医疗事故一级乙等至三级戊等对应残疾程度一至十级”。但残疾程度的对应是以医疗事故等级为前提的。同时，此处的“残疾程度”的本质含义只是与《医疗事故处理条列》中所规定的相应赔偿年限相对应。即《医疗事故处理条例》第四十九条（五）残疾生活补助费：根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。也就是说，只能以医疗事故等级确定所对应的残疾程度，并确定赔偿年限，而不能本末倒置，先确定残疾程度，然后去对应医疗事故的等级。对医疗事故以外的原因引起的医疗损害赔偿纠纷，若进行司法鉴定，必须由法院委托司法鉴定机构进行，而司法鉴定机构不能进行医疗事故技术鉴定。综上，在医疗事故以外的原因引起的医疗侵权损害赔偿案件中，《医疗事故分级标准（试行）》不能作为对损害后果进行残疾程度评定的参照标准。此标准只能是法律规定的医学会进行医疗事故技术鉴定时确定医疗事故等级的参照标准。

3.3 依据法律逻辑关系应该采用的鉴定标准

依据《民法通则》的相关规定，结合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定：因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予受理。属于《国家赔偿法》赔偿事由的，依照《国家赔偿法》的规定处理。属于《工伤保险条例》调整的劳动关系和工伤保险范围的，不适用本条规定。医疗事故以外的原因引起的医疗侵权损害民事赔偿纠纷，属于生命、健康、身体遭受侵害的情况，其赔偿也应按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定进行，而赔偿的前提是对损害后果进行残疾程度评定。在残疾程度评定中，虽然要考虑诸多因素：对于有自身疾病或医源性因素介入的，应当说明损伤与疾病关系的关系；在因果关系难以确定的案例中，可考察损害后果与事故损伤存在因果关系的可能性，而不需要排除所有可能的其他原因[5]。但是，评定残疾程度的参照标准是必不可少的。针对医疗损害赔偿责任纠纷案件，其鉴定意见属于法定证据形式之一，而鉴定意见的科学性也是鉴定意见的重要证据属性之一，鉴定技术标准的适用性又对鉴定意见的科学性具有重要影响。有专家认为，鉴定技术标准的适用性主要是指司法鉴定意见所依据的技术标准和技术规范的适用性，主要涉及两个方面的问题：一是技术标准和技术规范的适用范围，即是否适用于解决争议中的问题；二是技术标准和技术规范的权威性问题，即在同类技术标准和技术规范中什么样的技术标准和技术规范更具有权威性[6]。由此可见，鉴定技术标准的适用性在残疾程度评定中起到至关重要的作用。

鉴于现实需要，最高院在2005年制定并发布了《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》，该标准制定的依据明确为：为解决人民法院审理案件中涉及人体损伤残疾程度鉴定的专门性问题，特制定本标准。根据《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国民法通则》和其他相关法律的规定，结合人民法院审理人身损害案件的实际，以医学和法医学的理论为基础，科学划分残疾等级。同时明确了该标准的适用范围：人民法院审理刑事、民事和行政案件中涉及的人体损伤残疾程度的鉴定，属于工作与职业病和道路交通事故所致残疾程度的鉴定，不适用本标准。由此可以明确，依据法律逻辑关系及《解释》的内容，医疗事故以外的原因引起的医疗侵权损害民事赔偿案件中，涉及残疾程度评定的，应参照最高人民法院发布的《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》，该标准以明确具体的内容规定了不同损害后果可以评定的残疾程度。依据损害后果的残疾程度，结合《解释》中有关赔偿的具体规定，则可对医疗侵权损害赔偿数额进行量化，有利于案件的审理和医患矛盾的解决。但是，由于种种原因，该标准一直未能在全国范围内正式实施，对审理人身损害案件带来不利影响。因此，应尽快实施该标准，为审理医疗侵权损害案件涉及的残疾程度鉴定提供明确依据，也为客观公正审理案件提供基础。这一观点也得到多数学者的认可，并在积极呼吁。如张新宝[7]曾明确指出，法律制度的设计目标应当是提供统一、明确、合理的标准，尽可能减少鉴定结果的不合理差异，从长远来看，我国应当构建统一适用于各种原因致残的伤残评定标准。

综上所述，医疗侵权损害民事赔偿纠纷案件涉及的残疾程度鉴定，对委托机关要求进行医疗事故技术鉴定的，可参照《医疗事故分级标准（试行）》的具体规定进行残疾程度评定；对于医疗事故以外的原因引起的医疗侵权损害民事赔偿纠纷，如委托机关委托面向社会服务的司法鉴定机构进行鉴定，应在分析是否存在过错、过错与损害后果之间的因果关系以及过错参与度的基础上，参照最高人民法院制定的《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》对损害后果进行残疾程度评定，而不宜参照其他残疾程度评定标准进行评定。虽然参照此标准完全符合法律逻辑关系，也有利于医疗侵权损害赔偿纠纷案件的解决，并可及时化解矛盾、平息纠纷，但该标准却未能在实践中如期实施，故在此呼吁相关机关促进该技术标准的完善与实施，在医疗损害赔偿责任纠纷案件涉及的残疾程度鉴定时，尽快改变适用技术标准混乱的局面，促进参照标准的统一，科学、公正处理医疗侵权损害民事赔偿纠纷案件。

[1]刘鑫，梁俊超.论我国医疗损害技术鉴定制度构建[J].证据科学，2011，（3）：262-264.

[2]刘技辉，邓振华.法医临床学[M].北京：人民卫生出版社.2011：31.

[3]GB/T16180-2006.劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级[S].2006.

[4]GB18667-2002.道路交通事故受伤人员伤残程度评定标准[S].2002.

[5]夏文涛，陈捷敏，刘瑞珏.道路交通事故眼损伤伤残评定的标准化和规范化[J].中国司法鉴定，2010，（4）：47-51.

[6]朱广友.法医临床鉴定意见之评价[J].中国司法鉴定，2008，（6）：89-91.

[7]张新宝.人身损害鉴定制度的重构[J].中国法学，2011，（4）：165-180.