团体保险中保险人的缔约信息法律风险研究

叶峰



团体保险中保险人的缔约信息法律风险研究

叶峰*

团体保险以其经济、简便等特点获得社会及市场的肯定。但是在团体保险的缔约过程中，保险人与投保人、被保险人之间因在缔约信息上各有优势，从而导致各方都存在一定的法律风险。虽然整体上看，投保人及被保险人受到法律的保护更多，但保险人并非占绝对优势。只有避免法律风险，排除障碍，才能更好地稳步推进团体保险市场的发展。

团体保险 保险人 缔约信息 告知义务 说明义务

一、概述

在保险人与投保人签订保险合同转移保险标的危险时，由于投保人、被保险人控制着保险标的，对保险标的信息更为了解，而保险人必须获得保险标的信息才能确定承保危险程度，厘定保率。同时，因为保险作为一个非常专业的行业，保险合同条款的制定专业性和技术性很强，语言晦涩难懂，为了保证经济学与法学上公平与效率价值的实现，法律课以投保人及被保险人告知义务，课以保险人说明义务。由此可见，保险合同比其他合同对信息依赖度更高，而且，保险人与投保人、被保险人之间的信息相对而言，并不对称，尤其在团体保险中，这种信息不对称会表现得更为明显。团体保险(group insurance)系保险人以一张主保险单(master policy)承保一团体内多数人风险,另以保险证分别交付各被保险人之保险制度①。在我国，根据中国保险监督管理委员会先后颁布了《关于规范团体保险经营行为有关问题的通知》和《关于进一步规范团体人身保险业务的通知》的相关规定，团体人身保险简称团体保险，它是指“投保人为其5人以上特定团体成员(可包括成员配偶、子女和父母)投保,由保险人用一份保险合同提供保险保障的一种人身保险。包括团体定期寿险、团体终身寿险、团体年金保险、团体健康保险和团体意外伤害保险等。”因其具备简便、经济的特点，即采取集中投保的方式，且没有体检要求。近年来，越来越多的公司企业选择购买团体保险作为员工的福利，学生（尤其大学生）团体险也得到越来越多的推广和接受，但也出现越来越多类似以下案例的纠纷类型：

2008年3月1日，A公司为增加自己员工的福利，为公司员工共100名（包括甲）与B保险公司签订保险合同投保，险种包括意外伤害保险、疾病身故险等，其中疾病身故险赔付金额为20万元。投保单约定：投保人、被保险人必须如实告知，所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效；保险公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知；投保前所患疾病导致被保险人身故的，不属保险金赔付范围。A在投保单中“被保险人是否患有以下疾病（包括癫痫）”的选项选了“否”。备注中载明保险人一堆保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，投保人已仔细阅知、理解并同意遵守。投保人所填投保单各项告知事项均属事实并无欺瞒。保险公司未要求A为参保员工进行保前体检，没有通过投保人向每名参保的被保险人提供书面合同条款说明的资料及询问其健康状况的询问单，也未要求A向保险公司提供的参加保险员工名单中设置每名员工包括既往病史在内的健康告知状况明细。

在保险期间内，甲因突发癫痫经抢救无效死亡，经诊断为投保前未治愈的脑胶质瘤引发呼吸循环衰竭。甲的妻子乙根据保险单约定，要求B保险公司赔付保险金20万元。B保险公司认为甲所患的是投保前未治愈疾病，根据约定不属于理赔范围，故拒绝理赔。乙遂向仲裁机构提起仲裁。

针对此类型的案件，多数法院或仲裁机构的裁判结果是支持被保险人或受益人的诉请。而涉及到保险人缔约信息的主要裁判理由有：1.保险人在履行签订保险合同时，未通过书面或其他形式询问被保险人的健康情况，应当承担相应风险；2.保险人虽已得到投保人的书面告知，但并不能证明保险人已对团体保险中每个被保险人进行过询问和履行保险合同的说明义务；3.保险人在得知投保人或被保险人未如实告知的情况下，未在《保险法》第十六条规定的期间内行使解除权，故根据同一条款规定，在发生保险事故的时候应当赔付受益人保险金。明显，在保险合同纠纷当中，司法机关对涉及缔约信息的责任的平衡，倾向于相对弱势的被保险人、受益人一方。但是，如果站在保险人的角度看，即使在合同中约定投保前的疾病并不属于赔付保险金范围，也不能完全达到约定的效果，不仅在诉讼或仲裁中得到败诉的结果，而且也完全影响其拟定团体保险合同产品的风险预测及赔率统计。可见，在团体保险合同缔约信息的对比中，保险人并不完全处于强势地位。而相应地，保险人需要警惕与缔约信息相关的法律风险。

二、团体保险中保险人缔约信息法律风险成因分析

从上述案例的纠纷发生过程来看，保险人在团体保险中的获取缔约信息并不完整，从而形成一定保险风险。其成因主要有以下三个方面：

（一）对保险标的信息的先天劣势

在整个保险合同的订立过程中，保险人相对于投保人、被保险人，对保险标的信息的掌握原本性地处于劣势地位，因为保险标的的信息一般是被保险人的个人信息。个人信息不仅包括被保险人的年龄、职业、身体状况、居住环境、国籍和出生地等基本信息（这些信息如果在人身保险的范围内，则可以划归为保险标的的风险），而且包括被保险人的财务状况、道德水平、诚信度以及投保目的。②被保险人最清楚自身的健康状态，若其隐瞒自己的病史与症状，保险人难以了解保险标的的完整信息，因而对于保险标的遭遇风险的概率也不容易评估。

（二）获取保险信息的障碍

团体保险合同是典型的涉他性合同，即一般是投保人为被保险人购买保险，投保目的大多是为被保险人增加福利，投保人与被保险人没有合二为一。而且，团体保险中的投保人一般对被保险人具有管理职能，这些特点实际上造成了在团体保险的缔约过程中保险人及投保人成为主要角色。从上述案例所述的缔约过程以及笔者在参与案件庭审的了解，在团体保险的缔约过程中，保险人主要是通过书面询问的形式从投保人处得到关于被保险人健康情况的承诺，得到保险标的的间接信息，而较少像其他保险产品一样直接询问被保险人。这样就难以确保被保险人信息的真实性及准确性。

另外，团体保险是一份合同保多数成员。很多保险人认为，实践中向每位被保险人进行书面询问或者体检是不可能的，这会使增加保险人的缔约、履约成本，自然投保人需要支付的保费也会提高，进而会影响该份保险产品投入市场，不仅影响投保人购买团体保险的积极性，而且也与团体保险经济、简便③的特点相悖。因此不会去主动询问被保险人关于保险标的的信息。

（三）保险市场的逐利性

交易当事人获得自己利益的最大化是市场竞争的最终目标。团体保险中，投保人希望用最少的保费为被保险人增加福利，保险人希望在抢占团体保险的市场份额之中不起诉争，被保险人当然希望在发生保险事故时获赔。为了获取利益的最大化，在人性的逐利本性下，市场主体就“会采用非常微妙和隐蔽的手段，会耍弄狡黯的伎俩”④利用隐瞒、欺骗等方式追求自身利益，甚至通过损害他人利益以达到自己目的。任何一方存在隐藏、不如实提供信息，就会使应有的交易信息缺失，造成信息失衡。尤其团体保险中投保人与保险人担任主角，但被保险人恰恰掌握最核心的信息，若投保人与被保险人的沟通存在瑕疵，必然也导致保险人得到的是不完整的信息。

保险合同是典型的有偿合同。投保人为分担风险或实现自身目的向保险人支付保险费；保险人收取了保险费，根据合同约定分担投保人或被保险人的相应风险。但这种有偿性应当更适当地表现在投保人所支付的保险费与保险人承担的风险成正比，才能更切合保险的原本目的——分担风险，也才能维护保险市场秩序。

三、现行法律制度下的规制视察

针对保险市场缔约过程中保险人的上述情况，法律课以投保人与（或）被保险人告知义务进行平衡。现阶段，我国对团体保险规制主要包括以下两个方面：

（一）法律规制：《保险法》、《合同法》和《民法通则》，以《保险法》为主

由于当事人保险关系是通过保险合同确定的，因此其民事行为也属我国《合同法》和《民法通则》的大调整范畴。但是，具体规范保险合同及保险业的最主要法律还是《保险法》。

1995年我国颁布施行了《中华人民共和国保险法》，对投保人的告知义务就在第十六条有所规定，“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。”2002年全国人大常委会为履行加入世贸组织承诺又对《保险法》作了针对性的修改，在与缔约有关的方面于2009年作出的《保险法》修改上增加了保险人不可抗辩规则，修改后的《保险法》第十六条第三款规定，“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”2009年最高人民法院公布了《保险法》的司法解释（一）的第四条及第五条第（二）、第（三）项⑤亦对保险人的不可抗辩规则进行了适用解释。2013年最高院又公布了《保险法》的司法解释（二），其中第五、第六、第七、第八条⑥均对投保人的告知义务及保险人的不可抗辩规则进行了细化解释。由此可见，在短短的十几年时间，保险法及其司法解释对双方缔约过程的规定越来越细、越来越强调，其修改、解释之频繁已经反映出我国保险市场发展之迅猛、变化之迅速，亦反映出保险业界对法律保障的快速响应提出了较高的要求，而且表现出越来越重视缔约双方获取缔约信息的过程，加强保险人主动获取保险标的信息的趋势，以避免相关法律风险。

（二）规章规制：中国保监会发布的团体保险业务经营的各项规范

1999年1月15日，保监会发布《关于人身保险业务有关问题的通知》(保监发[1999]15号)，为规范团体保险市场做出了一些规定。通知中明确规定，投保团体人身保险的单位必须有75%以上成员投保，且投保人数不低于8人，团体两全保险的保险期间不低于3年；团体养老金保险保单中约定的被保险人领取养老金年龄，必须达到国家规定的退休年龄；团体寿险的满期生存给付和退保金一律通过银行转帐支付给原投保单位；等等。该通知较为具体地明确了团体保险中的相关要求，尤其对投保人投保团体保险的相关资格上进行了较为具体的规定。

2005年7月7日，保监会发布《关于规范团体保险经营行为有关问题的通知》(保监发[2005]62号)。《通知》将团体保险定义为“5人以上的特定团体成员”，并放宽到“可包括成员配偶、子女和父母投保”，还规定保险公司应要求投保人提供被保险人名单，并提供有效证明，确认被保险人同意投保团体保险事宜；除批单和附加批注外，不得以口头或者书面协议对合同内容进行补充或修改；等等。另外，保监会也放宽了一些限制，为团险业务规范健康发展提供了有力保障。如规定保险营销员可以销售团体保险产品；保险公司可以对同一团体在不同省、自治区或直辖市的成员统一承保；对符合条件的成员购买团体保险赋予了一定的灵活性；等等。

2006年8月7日，保监会发布《健康保险管理办法》(保监会令[2006]8号)，并于2006年9月1日起施行。该办法对健康保险的经营、产品、销售等做出了较系统的规定。办法明确规定，保险公司承保团体健康保险，应当以通知书等形式书面告知每个被保险人其参保情况及相关权益，投保人解除团体健康保险合同的，保险公司应当要求投保人提供已通知被保险人退保的有效证明，退保金应当通过银行转账方式退至投保人单位账户。

从以上的规章制度可以看出，对被保险人基本信息的需求越来越明确，对保险人的要求也越来越严格，并规范保险人需要告知被保险人相关投保情况。

综上分析可见，随着我国保险市场的迅速发展壮大，法的滞后性表现得非常明显。目前，为了保持保险市场的健康发展，无论是法规还是规章，均开始在保险当事人缔约过程上细化具体的权利义务，来避免因缔约信息缺漏而发生的不必要的诉争。但也可以发现存在的不足，主要是仍然没有规定被保险人负有告知义务，也就没有解决保险人获取被保险人所掌握的保险标的信息的障碍。

四、法律风险防范及规范建议

为了避免在团体保险合同履行过程中发生法律纠纷，保持保险市场稳定健康发展，针对保险人的缔约信息劣势地位，笔者提出以下建议：

（一）规范条款内容，说明义务履行到位

订立保险合同，大部分的缔约信息均跃然于纸上。因此，保险人对保险合同及其他文件的条款内容不断仔细斟酌均是不为过的。保险人在拟定合同时，要避免歧义。笔者遇到过这样一条款：“被保险人在合同生效后因疾病导致身故，且该疾病非首次投保前所患未治愈疾病的，保险人按照疾病身故保险金额给付身故保险金。”被保险人认为该条款是除外责任的格式条款，在保险人没有尽说明义务的前提下不发生法律效力；保险人则认为该条款是保险范围的约定，理解为投保前所患疾病导致身故的不在保险范围内，并非除外责任条款。根据我国保险法第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，保险人必须将条款内容表述得简单、具体、明确，使自己履行的说明义务更加符合服务行业的精神，避免缔约信息表述的漏洞。

此外，保险人须把必要的说明传达到被保险人。团体保险，尤其是疾病险具有强烈的人身性，而且具有投保人与被保险人不同一的特点，这决定了被保险人才是最终的利益关系者。因此，保险合同中关于保险范围或保险除外责任的相关条款和内容仅仅告知订立合同的投保人是不足的，还需要告知被保险人。保险人也许为难于团体保险所保的人数如此之大，很难每个人都传达到。实际上，团体保险的投保人一般是公司或学校，故可以利用投保人的资源，发送通知、公告，利用现代信息科技群发消息等等，并非不可实现。

（二）加强被保险人信息的获取及披露

如前分析，由于保险人在缔约信息中处于先天劣势的地位，在团体保险合同签订的过程中，保险人与投保人成为整个缔约的主要主体，但了解保险标的信息最多的合同主体却是被保险人。因此，为避免缔约后发生法律纠纷，保险人应该主动通过更多方法去获取保险标的的信息。例如，通过向被保险人发放问卷的方式去了解被保险人的年龄、工作环境、身体健康情况等。我国2013年6月施行的保险法司法解释（二）第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。在法律为规范保险市场而增加保险人责任的情况下，保险人更需要主动地去询问被保险人关于保险标的的信息。这是解决缔约信息不平衡的主要可行途径之一，而且这并不会增加保险人很多的运营成本，同时也符合团体保险简便、经济的特点。否则，保险人在缔约信息缺失的情况下仍然进行承保，发生保险事故时，就必须承担相应的后果。

而为了完善保险法的规则体系以及规范保险市场，需要在立法上将告知义务主体扩大到被保险人。如前所述，被保险人最了解保险标的的信息，团体保险合同的缔约过程中，该信息是非常重要的。如果被保险人没有法律上课以的告知义务，那么保险人得到的缔约信息很大可能如前述案例的情况，是不完整、不全面的，这就有违对价平衡的原则。纵观保险业发展较为成熟的国家法律，日本《商法典》第六百七十八条规定：“生命保险中投保人与被保险人均负有告知义务。”韩国《商法典》第六百五十一条规定投保人与被保险人负有告知义务。美国各州的保险法规定不一，有的规定投保人与被保险人均负有告知义务，有的仅规定被保险人负有告知义务，但在美国保险理论与实务中普遍认为，投保人与被保险人皆负有告知义务。如俄亥俄州的《保险法》对如实告知义务的承担人规定为投保人，该州的保险实务对投保人和被保险人的地位也未加以明确划分，通常将被保险人列为如实告知的义务人。⑦从理论上看，被保险人不负有告知义务，如果其没有披露必要的缔约信息，投保人不知情的情况下，保险人不能视此为投保人履行告知义务瑕疵而使行使合同解除权，这恰恰与诚实信用原则相悖。从实务上看，虽然团体保险的简便性决定了保险人的投保单、询问表等书面文件未必有被保险人的亲笔签名，但如上所述，保险人通过发放问卷的形式询问被保险人获取缔约信息时，被保险人的诚实信用就变得极其重要了。尤其在保监会放宽团体保险的一些限制的情况下，法律规定被保险人的告知义务就更显得重要及必要。结合我国保险市场的需要及国外法律的实践经验，我国法律应将告知义务的主体做扩大至被保险人。

（三）及时行使合同解除的权利

受到保险市场的趋利性所影响，会发生投保人故意或过失隐瞒部分事实的情况，而为其承保的保险人也会存在明知其没有如实告知，却不点破，仍收取保险费的情况。这样若保险事故未发生，保险人可以每年享受坐收保费的合同权利；保险事故一旦发生，保险人在未查出投保人所告知的事实存在漏洞的情况，则需要对其进行赔付，若查出了投保人未如实告知的情况，则可以根据法律赋予的合同解除权解除合同，不退保费。为了避免上述纠纷影响保险市场秩序，各国在没有取消保险人的合同解除权的情况下，均纷纷引进了不可抗辩规则。我国2009年新修改的《保险法》对保险人增加了不可抗辩规则。《保险法》第十六条第三款规定，“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”为维护自身权益，保险人必须在法律规定的相应期限内行使法律赋予的解除权，这是缔约信息缺失的情况下，避免法律风险主动而最合法合理的方法之一。

Study on the Insurer’s Legal Risk of Contracting Information in Group Insurance

By Ye Feng

Group insurance is accepted by social and market because of its economy and convenience. But during the construction course, the insurer, the insurant and the insured have their own advantages in the necessary information to the insured contract, which leave some legal risk to them. Although the insurance law prefer to protecting the insurant and the insured overall, the insurer is not in the absolute superiority. Only avoid the legal risks, Remove the obstacles, could steadily advance the development of group insurance market better.

Group insurance; Insurer; Contracting Information; The Duty of Disclosure; The Accounting Duty

*广州仲裁委员会办案秘书，广东财经大学法律硕士

① 陈云中.保险学要义[M].台湾：三民书局股份有限公司，1991年，第347页.

② 林虹：“论保险市场信息不对称的表现形式”，法制与社会，2009年3月，第137页.

③ 团体保险承保的是一个团体，保险人对投保团体进行选择后，可以测算确定承保团体的保险事故发生的概率，对个别具体的被保险人就不需体检。由于团体保险的保险手续简化，节约了大量的费用，而且，团体保险的死亡率比较稳定，从而使得团体保险的保费较低。参见石慧荣：“团体保险争议的诉讼处理——兼论团体养老保险合同的解除”，浙江工商大学学报，2009年第六期.

④ 蒋自强、史晋川：《当代西方经济学流派》（第二版），复旦大学出版社2001年版，第251页.

⑤ 我国《保险法》司法解释（一）第四条规定，保险合同成立于保险法施行前，保险法施行后，保险人以投保人未履行如实告知义务或者申报被保险人年龄不真实为由，主张解除合同的，适用保险法的规定。第五条规定，保险法施行前成立的保险合同，下列情形下的期间自2009年10月1日起计算：（二）保险法施行前，保险人知道解除事由，保险法施行后，按照保险法第十六条、第三十二条的规定行使解除权，适用保险法第十六条规定的三十日的；（三）保险法施行后，保险人按照保险法第十六条第二款的规定请求解除合同，适用保险法第十六条规定的二年的。

⑥ 我国《保险法》司法解释（二）第五条规定，保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。第七条规定，保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。

⑦ 施文森：《保险法判决之研究》(上册)，台湾五南图书出版公司1975年版，第183页。

（责任编辑：叶洁云）