关节镜在四肢皮下或肌间血管瘤微创治疗中的应用*

李 伟 张文涛 江长青 杨 恒 肖德明 张新涛 黄 伟 石俊俊 雷雪萍 曾少婷

(北京大学深圳医院运动医学和康复科，深圳 518036)

关节镜在四肢皮下或肌间血管瘤微创治疗中的应用*

李 伟 张文涛＊＊江长青 杨 恒①肖德明 张新涛 黄 伟 石俊俊 雷雪萍 曾少婷

(北京大学深圳医院运动医学和康复科，深圳 518036)

目的 探讨关节镜在四肢皮下或肌间血管瘤切除术中应用的临床价值。 方法 2011年1月～2013年4月，48例四肢皮下或肌间血管瘤患者，根据术者不同分为2组各24例，关节镜组应用关节镜在皮下层或肌层分离形成腔隙，用刨削刀将血管瘤切除，并用射频刀止血。开放组采用传统开放切开术式。比较2组的手术时间、出血量，术后随访手术瘢痕长度、术区疼痛麻木不适感、外观满意度及复发、感染。 结果 2组手术时间差异无显著性(P＞0.05)。与开放组比较，关节镜组出血少［(1.0 ±0.6)m l vs.(12.1 ±5.9)m l，t= －9.156，P=0.000］，切口瘢痕短［(0.60 ±0.16)cm vs.(10.20 ±5.42)cm，t= －8.653，P=0.000］，疼痛麻木不适感轻(1.1 ±0.8 vs.2.1 ±1.0，t= －3.934，P=0.000)，美观满意度高(8.4 ±1.3 vs.5.3±1.5，t=7.505，P=0.000)。术后随访2～24个月，平均13个月，无复发、感染。 结论 关节镜在皮下或肌间血管瘤切除中安全可行，手术创面小，美观满意度高，达到了微创治疗与美容的效果。

血管瘤; 治疗; 关节镜; 切除

对四肢皮下或肌间血管瘤，手术切除是目前最有效的治疗方法。传统手术切除采用开放切口，在体表遗留明显瘢痕。2011年1月～2013年4月，我们采用关节镜小切口并应用刨削刀进行血管瘤切除，取得了满意的临床效果，现总结报道如下。

＊ 广东省自然科学基金项目(8151803601000013)

＊＊ 通讯作者，E-mail:zhangwt@sina.cn

①(吉林省中研医院外一科，长春 132012)

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组为四肢血管瘤48例，有疼痛不适或包块，要求手术，术前经B超或MRI检查(图1、2)确诊，排除恶性肿瘤、非肿瘤性疾病、复发肿瘤。由于术者不同而分为2组(各24例)，并获得病人知情同意，术者均有多年开放手术治疗血管瘤的经验。2组一般资料见表1，具有可比性。

表1 2组一般资料比较(n=24)

1.2 手术方法

关节镜组:对体表血管瘤进行MRI或B超检查，并根据患者症状、触及包块及影像检查进行定位，确定血管瘤大致范围，于范围内选择可以避开神经血管及相对隐蔽的位置进行关节镜下切除。腰麻硬膜外联合麻醉，平卧位，常规消毒铺巾，抬高患肢后不驱血，气囊止血带止血。于血管瘤上下做2个约0.5 cm切口(图3)，置入关节镜观察，血管钳分离皮下组织、肌层，用生理盐水形成一个可视空间，在关节镜下见肿物为血管瘤。用刨削刀(美国施乐辉公司，4.5 mm)切除血管瘤及纤维脂肪组织，在关节镜下行切除干净，直到肌层(图4～9)，用低温等离子射频(美国施乐辉公司，VULCAN)进行止血。放松止血带，间断缝合皮缘，留置引流条一根，纱布包扎伤口，弹力绷带加压包扎。

图1、2 术前MRI检查提示大腿下段血管瘤(6 cm×8 cm)(MRI示中高信号) 图3 碘伏显示大腿皮下血管瘤的范围(5 cm×8 cm)，2个关节镜手术切口长约0.8 cm 图4、5、6 关节镜切除大腿皮下血管瘤(5 cm×8 cm)的术前、术中与术后情况，术前明显见大腿皮下血管瘤体，视野清楚，术后血管瘤体切除干净 图7、8、9 关节镜切除大腿下段肌间血管瘤(6 cm×8 cm)的术前、术中与术后情况，术前明显见肌间血管瘤体，视野清楚，术后血管瘤体切除干净(箭头示血管瘤)

开放组:采用改良传统的开放切口［1］，切口大小根据手术需要调整。

1.3 术后处理

所有患者根据切除创面大小进行加压包扎或引流，术后12～14天拆线。

1.4 观察指标

手术时间及术中出血量以病历记录为准。出血量根据术中冲洗液、纱布沾湿情况估计。术后定期电话随访，内容包括伤口瘢痕长度、术区疼痛麻木不适感、四肢美观满意度、肿瘤复发率、伤口感染。根据问卷内容，其中术区疼痛麻木不适感、四肢美观满意度采用评分法，范围从0～10。0代表无;1～3代表轻度;4～7代表中度;8～10代表高度。

1.5 统计学处理

采用SPSS13.0软件包进行统计学处理，组间手术时间、随访时间、伤口瘢痕长度、疼痛麻木不适感、四肢美观满意度、出血量进行两独立样本t检验，病理检查结果的部位用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

术后病理诊断均为海绵状血管瘤。2组手术时间差异无显著性(P＞0.05)。关节镜组出血更少，切口瘢痕短，疼痛麻木不适感更轻，美观满意度高(P=0.000)。全部患者术后电话随访2～24个月，平均13个月，其中1例行MRI，均无包块形成，无明显疼痛不适，无复发、感染。

表2 2组手术各项指标的比较(x ± s，n=24)

3 讨论

本组均为海绵状血管瘤，对其治疗中，药物治疗存在一定副作用，传统手术切口瘢痕大，姑息手术容易导致术后复发［2］。也有报道采用血管介入治疗，取得了一定效果，但术后存在一定复发率且介入药物本身有一定毒性及可能脱落［3］。

3.1 关节镜切除四肢部位血管瘤的可行性

已有报道关节镜切除膝关节内良性肿瘤，效果良好，临床症状明显改善，无复发［4］，也有2例关节内滑膜血管瘤用关节镜切除的报道，并且用MRI能显示切除的病灶［5］。孙宁宁等［6，7］对腮腺肿瘤在内镜辅助下应用低温等离子射频消融在筋膜下翻瓣建腔，层次分明，视野清晰，减少了误伤面神经的可能性，同时避免了Frey综合征的发生。张文涛等［8］利用关节镜开展体表下臀肌挛缩松解手术，取得了满意效果。这些显示可以在人为分离形成的组织腔室内进行关节镜手术。

我们利用关节镜在皮下或肌层形成一个液体腔隙，从而形成手术空间。关节镜本身是很好的光源，极佳的视野及放大作用有利于组织辨认和层次区分，这一点弥补了直视的缺憾。

为保证手术成功，我们用MRI检查其范围，并根据范围确定切口。MRI能反映组织形态学特征，是血管瘤和血管畸形检查和诊断的重要手段，从矢状、冠状、横断的多方位扫描，在显示病变的组织成分、范围等方面具有明显优势［9］(图1和2)。术中关节镜切除的范围基本与MRI显示的范围一致，从而保证切除位置的准确性。

3.2 关节镜切除四肢部位血管瘤的方法

利用关节镜放大5～10倍的优点，观察肿瘤界限并进行处理。本组在关节镜下可以清楚地观察到血管瘤，并在刨削刀下进行清理，在生理盐水形成的腔隙内可以十分清楚地观察到正常组织的界限(图5和8)。

由于血管瘤本身位置、生长方式的复杂性，关节镜有时受视野的限制，因此对术者的经验和技术有一定要求。术中应注意:①术前根据MRI标记及定位血管瘤范围;②保持术野清晰是手术的关键，灌注液每3000 ml生理盐水加入1∶1000肾上腺素1 ml进行持续冲洗可防止局部出血;③关节镜与射频汽化电极的工作角度为45°～60°;④将吸引器与刨削刀连接，保持吸引状态。

低温等离子射频消融有良好止血效果，不会对神经及深部组织等造成损伤。在本手术中，大多患者没有采用低温等离子射频消融，因为血管瘤很多不与血管相连。

由于血管瘤虽属于良性，很少恶变，但它向周围组织侵入生长，界限难以确定，难以完整切除。在使用刨削刀时一直采用吸引方式，使刨削下的组织迅速吸引而不脱落沾染组织。本组病理无恶性病变。若怀疑恶性肿瘤，可以术前活检或术中冰冻切片。

3.3 关节镜切除四肢部位血管瘤的治疗效果

传统的四肢皮下或肌间血管瘤切除，在切口设计上主要按血管瘤的范围选择纵行或“S”形切口，因血管瘤范围较大且不规则，所以切口较大，术后瘢痕大。我们采用关节镜下切除，切口较小，且关节镜可以在一定范围内寻找，术野清晰，而且避免了不必要的损伤，符合微创外科原则及美观要求(图3)。

血管瘤存在复发可能，本研究关节镜与开放手术组随访2～24个月，平均13个月，无复发，正在进行长期随访。

1 韩云毅，米 川，施学东，等.肌内血管瘤的诊断及手术治疗.中华临床医师杂志(电子版)，2012，6(9):2380 －2383.

2 Marcelo H，Denise MA，Travis DR.Current knowledge and management of vascular anomalies.Arch Facial Plast Surg，2011，13(3):145－151.

3 吴志贤，梁 杰，卫 裴.血管介入协同手术治疗肌间血管瘤.中国实用医药，2012，7(2):32 －33.

4 朱威宏，陈 游，王万春，等.膝关节内良性肿瘤的关节镜下诊断和治疗.中国内镜杂志，2012，18(2):191 －194.

5 Sasho T，Nakagawa K，Matsuki K，et al.Two cases of synovial haemangioma of the knee joint:Gd-enhanced image features on MRI and arthroscopic excision.Knee，2011，18(6):509 －511.

6 孙宁宁，郭永峰，周 青，等.微创技术在腮腺良性肿瘤区域性切除术中的应用.中国口腔颌面外科杂志，2012，10(2):114－117.

7 俞光岩，马大权.腮腺肿瘤切除术的改进和发展.中华口腔学杂志，2007，42(1):6 －8.

8 张文涛，王 岩，王志刚，等.关节镜下软组织松解治疗臀肌挛缩症.中国临床康复，2002，6(12):1758 －1759.

9 Kakimoto N，Tanimoto K，Nishiyama H，et al.CT and MR imaging features of oral and maxillofacial hemangioma and vascular malformation.Eur JRadiol，2005，55(1):108 －112.

(责任编辑:王惠群)

The Application of Arthroscopic Excision on Subcutaneous or Intramuscular Hemangioma

LiWei，ZhangWentao，Jiang Changqing，etal.DepartmentofSportsMedicineandRehabilitation，PekingUniversityShenzhenHospital，Shenzhen518036，China

ObjectiveTo investigate the clinical value of arthroscopic excision on the subcutaneous or intramuscular hemangioma of limbs.MethodsForty-eight patients with subcutaneous or intramuscular hemangioma were divided into two groups from January 2011 to April2013.In the arthroscopic group(n=24)，guided by arthroscope，cavies were created by separation under the skin or in themuscle，where the hemangiomawas resected by the shaver and blood was staunched by radiofrequency coblation.The open incision group(n=24)used routine traditional open incision.The operative time，blood loss，postoperative scar length，numbness of the surgical area，patients’satisfaction with the appearance，recurrence and infection were compared between the two groups.ResultsNo significant difference was found between the two groups in operative time(P＞0.05).Compared with the open group，the arthroscopic group had less blood loss［(1.0 ±0.6)ml vs.(12.1 ±5.9)ml，t= －9.156，P=0.000］，shorter scar length ［(0.60 ±0.16)cm vs.(10.20 ±5.42)cm，t= －8.653，P=0.000］，less pain and numbness in the surgical area(1.1 ±0.8 vs.2.1 ±1.0，t= －3.934，P=0.000)，more satisfaction with the appearance in the arthroscopic group(8.4 ±1.3 vs.5.3 ±1.5，t=7.505，P=0.000).Both groups were followed up for 2-24 months，with an average of 13 months.No recurrence or infection was found.ConclusionArthroscopic excision for subcutaneous or intramuscular hemangioma is feasible and safe，with the advantage of better cosmetic effect and minimal invasion.

Hemangioma;Treatment;Arthroscope;Resection

R732.2

A

1009－6604(2014)01－0016－04

2013－07－03)

2013－11－14)

·临床论著·