两种手术方式治疗真菌性角膜炎的临床观察

陈金鹏 汪荣 徐辉勇 张鹏 章剑

(武汉大学医学院附属鄂州市中心医院，鄂州436000)

真菌性角膜炎是一种常见且严重的致盲性眼病，目前没有十分有效的药物治疗，其自然转归差，最终多以穿孔、眼球摘除告终。既往有研究报道［1］穿透性角膜移植术是挽救真菌性角膜溃疡患者眼眼球和视力的主要手术方式。但是PKP要求的新鲜角膜供体材料的缺乏及眼内炎症性手术容易发生的一系列并发症，使得手术有时难以达到理想的临床疗效。随着显微手术设备的提高，特别是近年来激光共焦显微镜检查的辅助，通过DLKP治疗取得良好的临床疗效。本研究回顾分析了自2007年9月～2010年12月期间住我院治疗的严重真菌性角膜溃疡患者，在药物一般治疗无效的情况下，通过以上两种手术方式取得了较满意的临床疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性病例研究。分析了自2007年9月～2010年12月期间住我院治疗的44例 (44眼)严重真菌性角膜溃疡患者，在抗真菌药物治疗无效的情况下，术前通过激光共焦显微镜检查明确真菌菌丝是否侵犯至角膜后弹力层，依据检查结果决定行深板层角膜移植术或穿透性角膜移植术。询问病史发病相关因素:有植物性眼部外伤史23眼，非植物性异物眼外伤史11例，隔夜配戴隐形眼镜史5例，另有5例未追问出相关病史。行DLKP组28例(28眼)，其中男性17例，女性11例，平均年龄 (43.15±11.09)岁;行 PKP组 16例 (16眼)，其中男性10例，女性6例，平均年龄 (40.75±11.20)岁，两组间年龄和性别分布相比较差异无统计学意义 (t=0.756，P=0.433 vsχ2=0.436，P=0.384)。

1.2 术前检查

术前视力及病灶位置:术前患眼最佳矫正视力均＜0.05，在盲的范围，44例角膜溃疡均累及视轴区。病灶大小:角膜溃疡直径＞8.0 mm者14例，6.0～8.0 mm者22例，＜6.0 mm 者8例。其中27例可见前房渗出性积脓。溃疡处刮片取坏死组织行10%氢氧化钾湿片检查，有35例找到菌丝。术前激光共焦显微镜检查均检测出真菌菌丝，其中28例菌丝深度未累及角膜后弹力层。术前常规签署手术知情同意书，告知患者可能出现的手术并发症，并取得患者同意。

1.3 手术方法

PKP组 所有手术均由同一医师主刀操作完成。应用新鲜湿房角膜植片或角膜保存液保存角膜植片进行移植。根据病灶选择合适直径为的环钻将病变角膜穿透性切除，0.02%氟康唑注射液行前房冲洗，粘弹剂分离房角并提供保护，钻取较植床大0.25 mm植片，10-0 ALCON缝线间断缝合12或16针，线结埋于植床内［1］。

DLKP组 所有手术均由同一医师主刀操作完成。应用-70℃无水甘油保存角膜植片进行移植。手术过程:球后麻醉充分后，按穿透性角膜移植在植床上选择合适直径的环钻，环钻植床的深度尽量接近后基质层，通过逐层分离深层基质纤维达到后弹力层，可见光滑切面。环钻钻取大于植床0.25 mm角膜植片，剥去供体植片的后弹力层和内皮层，12针或16针间断缝合于植床，线结埋于植床内［2］。

1.4 术后处理及随访

将术中取下的病变角膜行高碘酸-Schiff染色(periodic acid-schiff stain，PAS)，做病理检查。术后静脉滴注0.2%氟康唑注射液200 mg/d，共7 d，局部仍使用抗真菌眼药水滴眼 (如那他霉素滴眼液、0.25%二性霉素B滴眼液等)，2周后对无真菌复发感染者局部应用1%的环胞霉素A眼药水。术后3～6个月在角膜地形图检查指导下间断拆除缝线，完全拆线两周后后分析角膜地形图散光情况及屈光状态。术后随访时间6～24个月，平均(22.2 ±7.33)个月。

1.5 统计学方法

采用SPSS 11.5统计学软件进行处理。计量资料所有数据均以珋x±s表示，组间患者年龄的比较采用独立样本t检验，性别比较采用χ2检验。术后角膜排斥发生率比较采用χ2检验。术后视力及角膜地形图散光的比较采用独立样本t检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 实验室检查结果

术后37例病变角膜PAS染色，均发现有真菌菌丝。

2.2 术中及术后植片情况

DLKP组术中有2例出现微小穿孔，完成手术后行侧切口前房注入消毒空气，术后未发现明显层间积液。PKP组术后有3眼出现青光眼症状，眼压增高，经全身及局部降眼压治疗后眼压正常。术后DLKP组有1例、PKP组有3例出现排斥反应，植片混浊，经全身及局部糖皮质激素和1%环孢霉素A冲击治疗后角膜植片两周内逐渐恢复透明 (见图1)。术后两组间角膜植片排斥率相比较有统计学差异 (χ22=82.47，P ＜0.01)。所有患者术后均未见真菌复发情况。

2.3 术后视觉功能检查

两组患者拆线后两周视力逐渐稳定，所有患者视力较术前均有不同程度提高。DLKP组患者28例中25眼最佳矫正视力 (小数视力表)在0.3以上，其中高于0.5者21眼，平均视力为0.59±0.04;PKP组16例眼中12例在0.3以上，高于0.5者8眼，平均视力为0.41±0.05，两组间比较差异有统计学意义 (t=2.577，P=0.01，见表1)。随着术后随访时间的推移及手术缝线的调整，角膜地形图散光均有逐渐降低的趋势，拆线后两周散光趋于平稳，DLKP组平均为 (2.0 ±0.17)D，PKP 组为(2.9±0.30)D，两组间比较差异具有统计学意义(t=0.088，P=0.016)。

3 讨 论

真菌性角膜炎是一种致盲率极高的感染性角膜病变，随着抗生素及皮质内固醇类药物在眼科的广泛应用，真菌性角膜炎的发病率也逐年增加。研究表明［3］，引起真菌性角膜炎的菌种种类繁多，不同地区的主要发病因素也不完全一样，概括起来主要分为丝状菌属，包括镰刀菌、曲霉菌、酵母菌，白色念珠菌，青霉菌等。不同真菌菌株在角膜内有不同的生长方式，既往由于检查手段的局限，普通裂隙灯和角膜内皮镜检查无法观察到角膜深层基质和后弹力层是否受到感染，这种观念局限了板层角膜移植手术在药物难以控制的真菌性角膜溃疡中的应用。谢立信等［4］研究认为真菌性角膜炎的表现形式大致分为3种:①表层 (水平生长)型，真菌为表层地毯式生长，呈水平方向。②局灶 (板层生长)型:病灶局限，呈垂直或斜行生长。③弥散 (垂直和斜行生长)型:有伪足或卫星灶。普通的光学显微镜无法穿透大而深的溃疡面，因而难以观察菌丝的深浅，无法判断菌丝是否累及后弹力层。激光共焦显微镜具有分辨率高、穿透力强的特点［5］，在不进一步损伤角膜的情况下能够准确测量角膜感染的深度，判断菌丝是否累及后弹力层或内皮细胞，为确定是进行DLKP还是PKP提供了良好的客观依据。我们的研究认为:对于第①种类型，应选择光学性深板层角膜移植;对于第②、③种类型，应根据激光共焦显微镜下病灶的深浅选择DLKP或PKP，对于未累及后弹力层的真菌性角膜溃疡，DLKP不失为一种更为有效的手术方式。

与部分板层角膜移植术相比较，DLKP受体角膜的基质层剥除完全，植片与光滑的后弹力层界面瘢痕少，层间透明性良好，可以与PKP相当，造成的视力损失更小。而且在手术过程中，单纯的基质层间分层难以辨别，对于真菌菌丝在基质层间浸润深浅难以判断，而分离至角膜后弹力层后，可以肯定术前激光显微镜的检查结果，减少术后复发的可能性。与PKP手术相比较，DLKP由于保留了受体角膜本身的后弹力层和内皮细胞层，因而角膜内皮不良但基质正常的角膜植片或通过甘油冷冻保存的非新鲜角膜供体植片均可使用，减少了因新鲜角膜供体难以获取而延误手术时机，病情迁延而引起的一系列不良后果。贺燚等［6］报道光学性全厚板层角膜移植与穿透性角膜移植术具有相同的远期效果，且随访期间均无真菌复发。而且我们的研究表明DLKP术后发生散光的程度较PKP小，因而能够获得更好的术后最佳矫正视力。

目前国内外尚缺乏治疗真菌性角膜炎的特效药，对于累及角膜中央区或大范围的感染，一般药物难以凑效，如果出现长时间前房积脓易导致感染性继发青光眼的发生［7］，因此对于这类严重感染，诊疗中应尽量避免过度保守治疗，及早行相应的手术方式，减少可以预见的危害。我们的研究中DLKP组的排斥反应少于PKP组，DLKP保留了受体内皮细胞层，术后不存在内皮型排斥反应，而Zhivov等［8］报道，MHC-Ⅱ类抗原存在于正常角膜中，冷冻保存角膜短时期内缺乏活性细胞，可以减少这类抗原的致敏性。而对于角膜移植术后的免疫排斥反应的治疗，目前临床医全身和局部应用糖皮质激素激素为主，同时环孢霉素A和FK506的滴眼剂也是防治免疫排斥反应的有效药物，术后定期随访，早期发现和合理处理，这对于保持角膜植片透明，防治排斥反应的发生具有重要意义。

从本研究的相关结果看，激光共焦显微镜检查对于角膜移植手术方式的选择提供了良好的客观依据。两种手术方式治疗真菌性角膜炎均有良好的疗效，DLKP取材方便，对于合适的患者术后视觉功能优于PKP。

［1］ 谢立信，翟华蕾.穿透性角膜移植术治疗真菌性角膜溃疡穿孔［J］.中华眼科杂志，2005，41(11):1009-1013.

［2］ 陈金鹏，陈蔚，瞿佳，等.完全钝性基质层间分离的深板层角膜移植术［J］.中国实用眼科杂志，2009，27(07):711-714.

［3］ 范德彰，蔡松年.真菌性角膜溃疡318例临床分析.中华眼科杂志，1981，17(6):321.

［4］ 谢立信，史伟云，董晓光，等.108例真菌性角膜炎的临床和组织病理学研究［J］.眼科研究，1999，17(4):283-285.

［5］ Avunduk AM，Beuerman RW，Varnell ED，et al.Confocal microscopy of Aspergillus fumigatus keratitis［J］.Br J Ophthalmol，2003，87(4):409-410.

［6］ 孙秉基，种平，赵东卿，等.光学性全厚板层角膜移植术远期疗效的分析［J］.中华眼科杂志，1998，34(1):11-14.

［7］ Xu LJ，Song XS，Zhao J，et a1.Hypopyon in patients with fungal keratitis［J］.Chinese Medical Journal，2012，125(3):470-475.

［8］ Zhivov A，Stave J，Vollmar B，et al.In vivo confocal microscopic evaluation of Langerhans cell density and distribution in the normal human corneal epithelium［J］.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2005，243(10):1056-1061.