重症监护病房真菌谱及耐药性6年变化趋势

张伟 林兆奋 赵瑾 许诗琼 单红卫

(1.上海长征医院急救科，上海 200003;2.上海长征医院皮肤病与真菌病研究所 全军真菌病重点实验室第二军医大学附属长征医院皮肤科，上海 200003;3.上海第九人民医院眼科，上海 200011)

近年来，随着广谱抗生素的广泛应用、免疫抑制剂的大量使用以及侵入性检查增多，重症监护病房(ICU)危重患者的侵袭性真菌感染 (IFI)发生率有明显升高趋势，且致病真菌出现了一定程度的耐药性。有研究显示，ICU送检标本所分离到的真菌株主要包括念珠菌属和曲霉，临床真菌分离株仍以念珠菌属为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌［1-2］。国外报道非白念珠菌 (如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加［1］。抗真菌药物的广泛应用可能会对真菌的构成比及其对常见抗真菌药物的耐药性产生影响，国内有关临床分离真菌构成比及其对常见抗真菌药物耐药率变化趋势的报道较少。作者对我院ICU 2007～2012年首次分离的真菌培养阳性标本进行调查，分析真菌谱及耐药性变化趋势等，旨为临床诊治提供参考。

1 材料和方法

1.1 菌株来源

菌株来源为2007～2012年分离自1 435例我院ICU住院患者的首次培养阳性的1 435株真菌。之后复检标本不重复计算。患者中男性1 004例(占70.0%)，女性 431 例 (占 30.0%)，男女比例为1.4∶1。年龄介于6～100岁，平均年龄61.7±17.2岁，60岁以上共618例 (占43.1%)。原发病依次为:呼吸系统疾病338例 (23.6%)，多发伤513例 (35.7%)，消化系统疾病201例 (14.0%)，心血管系统78例 (5.4%)，神经系统疾病143例(10.0%)，泌尿系统疾病 32 例 (2.2%)，败血症10 例 (0.7%)，其他120 例 (8.4%)。

1 435株真菌的标本分布:痰639株 (44.5%)，中段尿 476 株 (33.2%)，粪 168 株 (11.7%)，咽拭子34 株 (2.4%)，血流10 株 (0.7%)，引流液39株 (2.7%)，其他69株 (4.8%，包括口唇疱疹分泌物、口腔黏膜白斑、胆汁、胃液、阴道分泌物、导管、腹水等)。

1.2 培养方法

将临床送检标本以常规方法接种到沙氏培养基(SDA)置30℃孵育7 d，分离真菌菌株进行初步诊断，然后对酵母样真菌采用法国生物梅里埃公司API 20C AUX试条鉴定 ，药敏试验采用法国生物梅里埃ATB FUNGUS 3试剂条进行酵母样真菌敏感试验(微量稀释法)。

1.3 统计学分析

真菌谱变化及常见真菌对各种抗真菌药物耐药率的趋势变化用Cox-Stuart趋势检验，采用EXCEL软件处理。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 真菌谱变化 (见表1)

2007～2012年间，我院ICU真菌检出阳性标本总数从159株/a逐年增加至396株/a。其中，白念珠菌构成比维持在34.6% ～50.3%，经Cox-Stuart趋势检验近6 a其构成比总体有上升趋势，P=0.02。热带念珠菌构成比维持在13.6% ～17.3%，光滑念珠菌构成比维持在9.4% ～22.6%，克柔念珠菌构成比维持在1.4% ～5.2%，经Cox-Stuart趋势检验，近几年这3种念珠菌构成比总体上无明显上升或下降趋势，P=0.18。近平滑念珠菌构成比维持在6.3%～9.6%，曲霉构成比维持在 1.3% ～3.2%，经 Cox-Stuart趋势检验，近几年近平滑念珠菌与曲霉构成比总体有上升趋势，P=0.02。

2.3 真菌体外药敏检测

2007～2012年，白念珠菌对于5-氟胞嘧啶和两性霉素B平均耐药率分别为3.9%和0.5%，对其他常用抗真菌药的耐药率依次为伊曲康唑10.3%、氟康唑6.4%及伏立康唑5.9%。经Cox-Stuart趋势检验，2007～2012年间白念珠菌对对5-氟胞嘧啶耐药率的变化呈上升趋势，对氟康唑和伊曲康唑耐药率的变化均呈降低趋势，P=0.02。见表2。

2007～2012年热带念珠菌对于5-氟胞嘧啶和两性霉素B平均耐药率分别为3.1%和0.%，对其他常用抗真菌药的耐药率依次为伊曲康唑18.1%、氟康唑15.0%及伏立康唑9.4%。经 Cox-Stuart趋势检验，2007～2012年间热带念珠菌对5-氟胞嘧啶耐药率的变化呈上升趋势，对氟康唑和伊曲康唑耐药率的变化均呈降低趋势，P=0.02。见表3。

2007～2012年光滑念珠菌对于5-氟胞嘧啶和两性霉素B平均耐药率分别为7.5%和1.7%，对其他常用抗真菌药的耐药率依次为伊曲康唑15.0%、氟康唑14.2%及伏立康唑4.2%。经 Cox-Stuart趋势检验，2007～2012年间光滑念珠菌对5-氟胞嘧啶耐药率的变化呈上升趋势，对氟康唑耐药率变化无统计学差异，对伊曲康唑耐药率的变化均呈上升趋势，P=0.02。见表4。

表1 2007～2012年我院ICU首次分离真菌菌株构成比变化趋势(%)Tab.1 The distributions of first-time isolation fungi in ICU during 2007-2012

表2 2007～2012年ICU白念珠菌真菌耐药率变化趋势(%)Tab.2 Candida albicans drug-resistant rates in ICU，2007-2012

表3 2007～2012年ICU热带念珠菌真菌耐药率变化趋势(%)Tab.3 Candida tropicalis drug-resistant rates in ICU，2007-2012

表4 2007～2012年ICU光滑念珠菌真菌耐药率变化趋势(%)Tab.4 Candida glabrata drug-resistant rates in ICU，2007-2012

3 讨 论

本研究显示我院ICU近6 a来真菌分离株数明显增多，白念珠菌仍然为临床最常见的真菌分离株，其次分别为热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌，白念珠菌、近平滑念珠菌及曲霉占总真菌分离株的百分比均有上升趋势。几种常见真菌对两性霉素B的耐药率非常低，对5-氟胞嘧啶的耐药率呈上升趋势。白念珠菌及热带念珠菌对氟康唑及伊曲康唑耐药率均呈降低趋势，光滑念珠菌对伊曲康唑耐药率呈上升趋势。

IFI正成为ICU最常见的临床难题之一，据报道IFI的发生率已达到6.9%，病死率达42%［3］。临床医师对真菌感染的警惕性和重视度显著增加，对检查真菌的标本送检量也逐年增加。2007～2012年，我院ICU临床首次分离到的真菌阳性标本明显增多，这与居学丰等［4］报道相一致。分析其原因，可能跟下列几个因素有关:①临床医护人员对真菌感染警惕性和重视度增加，对具有真菌感染高危因素患者进行常规送检真菌标本，标本送检量增加故而检出量也增加。②易感人群增加，近年来，广谱抗生素、免疫抑制剂、细胞毒性药物等在ICU患者中更广泛的应用，导致了ICU患者免疫力低下。现在的ICU患者在临床诊疗过程中被施以更多的侵袭性诊疗手段，如气管插管、切开及各种留置管等，这些侵袭性诊疗手段削弱了机体正常防御功能，进一步导致ICU患者免疫力更加低下，从而引起体内微生态平衡紊乱、菌群失调，使真菌这样的条件致病菌得以大量繁殖，因此送检标本中真菌的分离株数也相应上升。

我院ICU近6 a来临床分离到的真菌株仍以白念珠菌为主，这与国外研究报道相一致［1-2］。2007～2012年间，白念珠菌构成比维持在34.6%～50.3%，2010～2012年较2007～2009年白念珠菌构成比总体有上升趋势，P=0.02，这与Pfaller等［5］的报道不一致。考虑其原因可能是因为:①临床医护人员对真菌越来越重视，近年来送检标本也相对更多，但标本多数是呼吸道分泌物 (痰、咽拭子等)，而白念珠菌在呼吸道分泌物中检出率相对更高［6-7］。②本研究对象是临床首次分离到的真菌培养阳性标本，可能为定植菌，取标本之前尚未使用抗真菌药物，故抗真菌药物可能尚未对真菌谱构成影响，随着广泛经验性使用抗真菌药物，临床分离真菌的构成情况相应会发生变化［8-9］。

本调查中，非白念真菌株种位居前三者分别为:热带念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌，这与有关文献报道的构成比及排名相仿［10］。我院近平滑念珠菌构成比呈上升趋势，这与Li等［11］报道相一致。表明念珠菌属仍然为ICU真菌培养阳性标本中的主要菌种，这为临床经验性使用抗真菌药物提供了参考。在非念珠菌属中，2007～2012年曲霉构成比总体有上升趋势。这也与国外的报道基本相仿［12-13］。

我们的研究结果中，几种常见真菌菌种对两性霉素B和5-氟胞嘧啶的耐药率均非常低，这与詹燏等［14］报道一致，说明两性霉素B仍是目前抗真菌治疗的最强有效的药物，但其肝肾等副作用限制了其在ICU中的应用。因此临床上对于氟康唑、伊曲康唑耐药或治疗无效的真菌感染患者，常使用肝肾毒性相对较小的两性霉素B脂质体。5-氟胞嘧啶对培养出的所有真菌的敏感率也较高，但5-氟胞嘧啶单独使用容易诱导耐药，且本研究表明常见念珠菌对5-氟胞嘧啶的耐药性呈上升趋势，故在ICU中5-氟胞嘧啶仅用做与其他抗真菌药合用。氟康唑，因白念珠菌对其敏感率高，有着抗菌谱广、不良反应小、易吸收等优点，同时副作用相对少，从而成为抗真菌感染及经验性治疗的一线用药［15］。我院ICU近6 a真菌培养阳性标本中，白念珠菌对氟康唑的耐药率较低，这与2012年12月欧洲临床微生物与感染病学会更新的念珠菌治疗指南相一致［16］。热带念珠菌及光滑念珠菌对氟康唑耐药率相对较高，这与 Chau等［17］报道相一致，但我院ICU白念珠菌及热带念珠菌2007～2012年对氟康唑耐药率呈下降趋势，因此氟康唑仍然可作为经验性抗真菌的首选用药。白念珠菌、热带念珠菌及光滑念珠菌对伏立康唑耐药率均较低，说明对于病情危重或对氟康唑治疗无效的IFI患者可经验性使用伏立康唑。光滑念珠菌对氟康唑及伊曲康唑耐药率相对较高，且2007～2012年光滑念珠菌对伊曲康唑耐药率呈上升趋势，故对于培养为光滑念珠菌患者，临床上因尽量避免使用伊曲康唑。

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