可调压和固定压分流管治疗儿童交通性脑积水的临床比较

刘洛同 霍坤良 明扬 周杰 陈礼刚

可调压和固定压分流管治疗儿童交通性脑积水的临床比较

刘洛同*霍坤良△明扬*周杰*陈礼刚*

目的通过对比研究，探讨可调压分流管治疗儿童交通性脑积水的优势及临床使用经验。方法回顾我科自2006年1月至2011年7月通过脑室—腹腔分流术（VPS）治疗的儿童交通性脑积水共86例，50例采用可调压分流管，36采用固定压分流管。对两组的成功率和并发症进行分析比较。结果可调压组首次手术成功率84.00%，固定压组首次手术成功率63.89%，两组间比较差异有统计学意义（χ2=4.587,P＜0.05）。可调压组并发症发生率16.00%，固定压组并发症发生率36.11%，两组间比较差异有统计学意义（χ2=4.587,P＜0.05）。分流不足和过度分流病例占固定压组并发症总数的69.23%，可调压组无分流不足和过度分流病例。结论可调压分流管的个体化调节功能符合儿童生长发育特点，能有效降低并发症发生率、提高治疗效果，在儿童交通性脑积水VPS治疗中较固定压分流管有明显优势。

儿童 交通性脑积水 脑室腹腔分流术 可调压分流管

脑室-腹腔分流术（ventriculo-peritoneal shunt，VPS）是脑积水最常用的治疗方式[1,2]，也是神经外科并发症最多的手术之一。传统的VPS采用固定压力分流管，目前可调压分流管正被广泛应用于临床。由于儿童非交通性脑积水大多由后颅窝占位引起，其基础疾病会对分流效果造成影响，因此本文将我科2006年1月至2011年7月分别采用可调压分流管和固定压分流管治疗的86例儿童交通性脑积水进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 儿童交通性脑积水共86例，所有患儿术前行CT和MRI检查，符合交通性脑积水诊断[3]：①脑室系统普遍扩大，脑沟正常或消失；②脑室系统扩大按照一定顺序：颞角扩大或成钝圆形→额角扩大→第三脑室及侧脑室体部扩张→第四脑室扩大；③未发现颅内有明确占位或其他梗阻脑脊液循环通路的条件。因为经济原因，部分患儿未能采用可调压分流管，因此将所有患儿分为两组。采用固定压分流管36例（固定压组），男19例，女17例，年龄1～14岁，平均（5.3±0.5）岁，病程1.3～37.0个月，平均（31.4±0.9）个月，其中先天性脑积水12例、脑创伤后9例、颅内出血后7例、颅内感染后8例；采用可调压分流管50例（可调压组），男26例，女24例，年龄1～14岁，平均（4.7±0.6）岁，病程0.2～42.0个月，平均（36.8±0.8）个月，其中先天性脑积水17例、脑创伤后13例、颅内出血后11例、颅内感染后9例。统计学比较两组各指标，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方法 可调压组采用德国蛇牌儿童GAV可调压分流管，压力范围0～20cmH2O，步进1cmH2O。术中行脑室穿刺成功后，采用毛细管测压，以低于所测压力1～2 cmH2O设定调压阀开放压力(opening pressure，OP)值，大脑皮质厚度＜1cm且脑室大者取1cmH2O，颅内压＞10cmH2O者则设定OP值为10cmH2O。固定压组采用德国蛇牌儿童固定压分流管，根据术中测压分别选用低压管（OP=3 cmH2O）、中压管（OP=5 cmH2O）和高压管（OP=7 cmH2O）。分流管头端经侧脑室额角穿刺置于侧脑室，腹部自右侧肋缘下置管并游离于腹腔，预留长度根据湖北省体育科学研究所针对我国进行校正的“哈弗利采克公式”[4][男孩未来身高(cm)=(56.699+0.419×父身高+0.265×母身高)±3cm，女孩未来身高(cm)=(40.089+0.306×父身高+0.431×母身高)±3cm]估计患儿成年后的身高来决定。

1.3 术后调压 调低OP值指征：①术后临床症状改善不明显；②术后2～3周影像学检查脑室无明显减小；③婴儿头围生长速度仍高于正常且距上次调压4周以上。调高OP值指征：①立位时出现头痛、头晕、恶心等症状，改为平卧时症状减轻；②影像检查显示出现硬膜下积液、血肿、脑皮质塌陷或脑室过小；③距离上次调压4周以上。每次压力调整以1 cmH2O为宜，不应超过2 cmH2O，直至满意。

1.4 术后评估 术后使用基于基弗评分（Kiefer score）的脑积水恢复比值（recovery rate，RR)[5]进行评估，RR=(术前Kiefer score—术后Kiefer score)×10/术前Kiefer score。结合影像学，将RR≥5并影像学显示脑室系统缩小，无或少量硬膜下积液者视为效果优秀，RR≥5并影像学显示脑室缩小不明显，但脑积水处脑组织有复张，无间质性脑水肿视为效果良好，均视为治疗成功。而RR＜5或因并发症等原因致患儿需要第二次手术视为治疗失败。

1.5 评价指标 收集首次手术成功例数、首次手术成功病例RR，比较两组的疗效；收集并发症（感染、堵管、分流不足、过度分流、分流装置失效等）的例数进行分析，比较两组的手术并发症发生率。所有病例定期随访，随访时间为2～7年。我们收集1年内的指标进行近期疗效比较，1年以上的指标进行远期疗效比较。

1.6 统计学处理 数据用SPSS14.0 forwindows进行分析，以均数±标准差(±s)表示，计量资料采用t检验，分类资料采用χ2检验，检测水准α=0.05。

2 结果

2.1 近期疗效 可调压组50例，1年内再次手术5例，首次手术成功率为45/50（90.00%），首次手术成功者RR均数为8.93±1.17，术后调压次数为0～3次，平均1.4次。失败原因：感染3例，分流管堵塞2例，并发症发生率5/50（10.00%）。固定压组36例，1年内再次手术6例，首次手术成功率为30/36（83.33%），首次手术成功者RR均数为6.25±0.87。失败原因：感染1例，分流管堵塞2例，分流不足2例，过度分流1例，并发症发生率6/36（16.67%）。两组近期首次手术成功率比较无显著差异（χ2=0.834，P=0.361），成功病例的RR比较有统计学差异（t=4.251，P=0.001）。

2.2 远期疗效 可调压组满1年未再次手术者45例，1年后再次手术3例，首次手术成功率为42/45（93.33%），首次手术成功者RR均数为8.46±0.89，术后调压次数为0～5次，平均3.5次。失败原因：分流管堵塞2例，调压阀失效1例，并发症发生率3/45（6.67%）。固定压组满1年为再次手术者30例，1年后再次手术7例，首次手术成功率为23/30（76.67%），首次手术成功者RR均数为6.37±1.31。失败原因：分流管堵塞1例，分流不足1例，过度分流5例，其中1例因过度引流导致硬膜下血肿，并发症发生率7/30（23.33%）。两组远期首次手术成功率比较有统计学差异（χ2=4.327，P=0.038），两组成功病例的RR比较有统计学差异（t=4.520，P=0.001）。

2.3 总疗效 可调压组50例，首次手术成功42例（84.00%），首次手术成功者RR均数为8.23±0.92，术后调压次数为0～5次，平均2.1次。失败原因：感染3例，分流管堵塞4例，调压阀失效1例，并发症发生率8/50（16.00%）。固定压组36例，首次手术成功23例（63.89%），首次手术成功者RR均数为6.42±1.02。失败原因：感染1例，分流管堵塞3例，分流不足（3例）和过度分流（6例）9例（69.23%），并发症发生率13/36（36.11%）。两组首次手术成功率比较有统计学差异（χ2=4.587，P=0.032），两组成功病例的RR比较有统计学差异（t=3.890，P=0.001）。两组首次手术后并发症发生率比较有统计学差异（χ2=4.587，P=0.032），但两组术后发生分流系统相关的感染率和分流系统堵塞率无显著差异（χ2=0.490，P=0.484，χ2=0.003，P=0.956）,见表1。

3 讨论

表1 并发症比较

儿童交通性脑积水是指婴幼儿及儿童期因先天性和炎性病变以及其他各种原因引起的脑脊液分泌或吸收障碍而导致脑脊液在脑室系统内过多的蓄积。虽然近年有学者[6,7]尝试三脑室底造瘘术治疗儿童交通性脑积水并取得了很好的效果，但因为其机理尚不清楚，且有严格的手术适应证，因此VPS仍是儿童交通性脑积水最常用的治疗方法。

目前大部分术者采用术前腰穿测定颅内压，但部分脑积水患儿的脑室系统内脑脊液压力不对称可能会导致腰穿测压不准确；同时儿童很难配合腰穿，极易导致腰穿失败；此外，对于重度脑积水患儿，腰穿测压有导致枕骨大孔疝的风险。因此，我们采用术中测压的方式，既安全，也可获得相对准确的颅内压。

传统的VPS均采用固定压分流管，大多包括低、中、高压或低、中低、中高和高压管，其OP值恒定。由于个体差异和脑积水程度的不同，患儿的颅内压和OP值之间可能出现较大差值。文献[8]指出，当颅内压与OP差值较小时（0～1cmH2O），会出现分流不足；当颅内压与OP差值较大时（＞5 cmH2O），会出现过度分流。同时，儿童随着年龄的增长，颅内压也会逐渐升高，起初合适的颅内压和OP差值将会出现正增长，最终出现过度分流，从而导致低颅压综合征、脑室外积水、硬膜下血肿，甚至脑室裂隙综合征、颅缝早闭和狭颅症[9]。本研究的固定压组36例中有9例因OP值不匹配导致手术失败，成为术后并发症的主要原因，与文献[10,11]一致。而且，5/6（83.33%）的过度分流出现在远期随访，说明固定压分流管对于儿童脑积水很难达到持久、适当的分流。对于使用可调压转流管的患儿，术中根据颅内压精确设定初始OP值，术后根据影像学资料以及患儿的症状、体征进行评估，及时上下调节OP值，不仅最大限度的提高了RR值，而且能有效的避免分流不足和过度分流。本研究的可调压组没有因OP值不匹配导致手术失败的病例，不仅首次手术成功率高，而且反映治疗效果的RR值在近期、远期和总体上都有显著的优势，从而明显降低了再次手术频率，减少了患儿痛苦，而且提高了愈后效果。虽然近期比较两组的首次手术成功率无显著差异，但导致手术失败的主要原因是感染和分流管堵塞。通过比较，两组术后发生分流系统相关的感染率和分流系统堵塞率无显著差异，这是分流手术无法完全避免的先天缺陷，只要术者准确掌握手术时机和重视无菌操作就可以降低这类并发症发生率。

可调压分流管的初始OP值应设定在低于测得颅内压1～2 cmH2O范围内，对于重度脑积水、脑皮质厚度＜1 cm的患儿不应超过1 cmH2O，由此可避免急性脑组织塌陷引起低颅压症状、硬膜下积液和血肿发生。此后根据脑室缩小和症状改善的程度逐步调整，直至最佳。由于儿童对于颅内压力改变的适应能力较差，即便颅内压已降低，其症状可能仅有部分缓解。因此不应在术后短期内频繁地调节压力，至少应在2周后根据影像学表现和症状进行评估，每次调节不超过2 cmH2O，间隔时间不少于1月。儿童0～3岁时颅内容积增速最快[12]，7岁以后才接近正常成人[13]，因此我们主张3岁以内的患儿复诊频率不低于3个月1次；3～7岁的患儿不低于6个月1次；大于7岁的患儿可1年1次，甚至更长。值得注意的是，儿童的腹膜吸收能力较差，随访时B超可能会发现腹腔积液，切不能将中度以下积液视为过度分流所致[14]。此外，可调压组有1例因为调节阀失效而导致分流失败，Zemark等[15]通过7年的随访，报道可调压分流管故障率为2.58%，主要为阀门故障、堵塞和调压失灵，这就要求术者对于反复调压却效果不佳的病例应考虑分流管机械故障可能性。

VPS术中分流管腹腔端预留长度一直未见明确标准，我们的经验是根据湖北省体育科学研究所针对我国进行校正的“哈弗利采克公式”估计患儿成年后的身高，从而得出分流管腹腔端预留的长度。分流管腹腔端无需刻意固定，将其游离于腹腔即可，依靠自身肠蠕动，远端可自行进入盆腔[16]。我们的所有病例均经此方法预留置管，目前尚未发现因分流管过短导致分流失败的病例。

总之，可调压分流管虽然价格昂贵，但其个体化调节的功能符合儿童生长发育特点，在减少术后并发症、降低再次手术频率、提高愈后效果等方面明显优于固定压力分流管，更适用于儿童交通性脑积水的VPS治疗。

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The clinical com parison of treatment with Ad justable shunt valve and Standard shunt valve for children with Communicating hydrocephalus.

LIU Luotong，HUO kunliang,MING Yang，ZHOU Jie，CHEN Ligang.Depart⁃ment ofNeurosurgery，the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Taiping Street No.25,Luzhou 646000，China.Tel：0830-3165461.

ObjectiveTo explore the advantages and application of adjustable shunt valve in treatment of children with Communicating hydrocephalus.MethodsEighty six consecutive children undergoing surgery treatment for Communicating hydrocephalus from January 2006 to July 2011 were included in this retrospective study.Fifty cases

adjustable shunt valve whereas the rest received standard shunt valve.ResultsThe success rate was 84.00%in the adjustable shuntvalve group and 63.89%in the standard shunt valve group.Complication ratewas 16.00%in the adjustable shunt valve group and 36.11%in the standard shunt valve group.Inadequate and excessive shunt rate was 69.23%in the standard shunt valve group and zero%in adjustable shunt valve group.Compared with standard shunt valve group,adjustable shunt valve group had significantly higher success rate and lower complication rate(AllP＜0.05).ConclusionAdjustable shunt valve effectively reduce the complication rate and improve the success rate.In addition,adjustable shunt valve is superior to standard shunt valve in the treatmentof children with communicating hydrocephalus because it fits for the developmentof children.

Children Communicating hydrocephalus Ventriculo-Peritoneal Shunt Adjustable shuntvalve

R748；R726.1

A

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.04.008

*泸州医学院附属医院神经外科（泸州646000）△

核工业四一六医院神经外科

（E-mail:chengligang.cool＠163.com）

2013-11-04）

（责任编辑:甘章平）

·论 著·