某三级医院193例慢性病患者延续护理需求调查研究

简 平 ，刘义兰

（1.华中科技大学同济医学院附属协和医院 护理部，湖北 武汉 430022；2.重庆医科大学附属第一医院 感染科，重庆 400016）

随着老龄人口的增加，中国开始面对慢性病高发病率、高致残率、高致死率的严峻挑战[1]，对慢性病的康复与护理是长期的任务。在全球都努力改善患者出院后生活质量和合理利用卫生资源的大环境下,延续护理已成为最紧迫的话题之一[2]。国内多家三级医院成立了患者随访中心或延续护理服务部，收到了一定的成效[3—5]，但对于目前这种随访模式是否真正满足患者的需求值得进一步探究。本研究旨在调查三级医院慢性病住院患者出院后对延续护理的提供者、内容、形式、时限、频次、费用态度等，以便医院在制定慢性病患者延续护理计划时有的放矢，更加规范化、系统化，使延续护理落到实处，为探寻适合我国国情的延续护理模式奠定基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样的方法，于2012年12月—2013年12月在湖北省某三级甲等医院内科系统选择慢性病住院患者或主要照顾者作为调查对象，其中慢性肝硬化40例，慢性阻塞性肺气肿40例，糖尿病40例，冠心病35例，脑卒中38例。调查对象的纳入标准：（1）慢性病住院时间≥1周;（2）患者病情稳定，处于恢复期；（3）既往无精神疾病或认知功能障碍；（4）患者依从性好，能够理解并自愿配合完成测评。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具 “慢性病患者延续护理需求调查问卷”由研究者在查阅相关文献[6—7]及咨询专家的基础上自行设计。问卷包括患者的人口社会学资料（性别、年龄、文化程度、费用来源、家庭住址、住院体验、是否需要延续护理）及6个维度35个条目，可以多选：（1）延续护理的提供者（责任护士、责任医生、管理人员、专业团队）；（2）延续护理的内容（饮食知识、康复知识、药物知识、休息与运动、疾病相关知识、预防并发症、健康生活方式与生活习惯、疾病复发的诱因与先兆、疾病复发的急救知识、定期复查检查项目）；（3）延续护理的形式（电话随访、短信提醒、QQ群交流、电子邮件、上门服务、定期举办病友联谊会、定期举办健康教育讲座、传真服务、开通咨询热线、转入社区医院）；（4）延续护理的时限（1～2 年内、3～5 年内、6～9 年内、10～20 年内、终身）；（5）延续护理的频次（1～2 次/年、3～4 次/年、5～6 次/年、10～12次/年）；（6）对延续护理费用的态度（可以收费、不可以收费）。经7名临床护理专家评议，该问卷内容效度指数（CVI）为 0.86。

1.2.2 调查方法 选取病区中满足入选条件的患者，并向患者本人说明调查目的，取得其同意后，由患者本人独立完成问卷。对于文化程度较低、视力低下或有认知功能障碍等无法阅读理解问卷内容者，可由主要照顾者代为填写。本次调查共发放问卷200份，回收有效问卷193份，有效回收率96.5%。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 20.0对数据进行分析，采用描述性分析（频数、构成比、率等）。

2 结果

2.1 研究对象的基本情况 本研究对象中31.1%的患者住在市内，68.9%的患者住在市外或省外；96.4%的患者对住院服务满意，66.0%的患者希望出院后得到医院的延续护理，详见表1。

表1 慢性病患者的一般情况（n=193）

2.2 慢性病患者对延续护理提供者的需求 60.2%的患者希望责任医生进行延续护理，仅有21.1%的患者希望责任护士进行延续护理，详见表2。

表2 慢性病患者对延续护理提供者的需求（n=128）

2.3 慢性病患者对延续护理内容的需求 57.0%的患者希望得到药物知识指导，53.9%的患者希望得到康复知识指导，52.3%的患者希望得到饮食知识指导，详见表3。

表3 慢性病患者对延续护理内容的需求（n=128）

2.4 慢性病患者对延续护理形式的需求 74.2%的患者希望得到电话随访，34.4%的患者希望开通咨询热线，29.7%的患者希望得到短信提醒，详见表4。

表4 慢性病患者对延续护理形式的需求（n=128）

2.5 慢性病患者对延续护理时限及频次的需求50.8%的患者希望出院后1～2年内得到延续护理，37.5%的患者希望终身得到延续护理；39.1%的患者希望每年得到1～2次延续护理，42.2%的患者希望每年得到10～12次延续护理，详见表5。

表5 慢性病患者对延续护理时限及频次的需求（n=128）

2.6 慢性病患者对延续护理费用的态度 53.9%的患者认为延续护理可以根据服务内容、形式及国家相关政策规定收取一定费用，详见表6。

表6 慢性病患者对延续护理费用的态度(n=128)

3 讨论

3.1 慢性病患者对延续护理的需求高 伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊患者2.6亿人，慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡人数的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%，是重大的公共卫生问题[8]。慢性病患者因病情的复杂性、病程的长期性，对延续护理的需求较高，靠短期住院不能提高其自我护理能力，出院后若得不到持续的照护，可能会出现依从性降低、病情不能得到有效控制、甚至导致再住院的风险，增加医疗服务成本[9]。三级医院66.0%的慢性病患者希望出院后得到医院的延续护理（见表1）,与社区医院80.9%的慢性病患者希望得到医院的延续护理相比[10],三级医院的慢性病患者对延续护理的需求更高。究其原因，三级医院以收治复杂、疑难、危重症慢性病为主，虽然68.9%的患者来自市外或省外（见表1），仍有66.0%的患者希望出院后得到责任医生、责任护士、专业团队或管理人员的延续护理，且对延续护理的内容、形式、时限、频次等需求多样化，故三级医院应充分发挥区域医疗中心的指导作用，制定相应的延续护理对策，以满足不同层次慢性病患者的延续护理需求。

3.2 组建多学科团队为患者提供出院后延续护理 现代医院是一个由多学科、多专业组成的，服务对象多元化、服务过程多样化、服务内容个性化，工作具有高技术、高风险、高情感投入的即所谓“三高”的机构，医疗质量、患者安全、医疗服务是任何地区、任何阶段医院管理的核心。延续护理服务通常由高级实践护士主导的跨学科团队完成[11]，通过家庭访视或定期的电话随访对患者进行多方面的评估及干预。本研究结果显示，60.2%的患者选择责任医生进行延续护理，仅有21.1%的患者选择责任护士进行延续护理（见表2）。而部分医院延续护理的实施仅由出院科室护士电话随访，经常会出现拒访，电话不符等现象，随访率不高[12]。武汉同济医院于2011年4月组建了医院—社区—家庭一体化护理服务部[13]，吴明英等[14]进行了慢性阻塞性肺疾病 4C延续护理模式的实践，仍存在一定的局限性。医院应组建包括医生、护士、管理者、社会工作者、药剂师、物理治疗师、营养师等多学科的专业团队，为患者提供出院后延续护理。

3.3 根据慢性病患者的延续护理内容需求制定个性化延续护理计划 延续性护理 （transitional care）是通过一系列的行动设计用以确保患者在不同的健康照护场所（如从医院到家庭）及同一健康照护场所（如医院的不同科室）受到不同水平的协作性与连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括经由医院制定的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导[15]。本调查显示，66.0%的患者表示出院后需要医院提供延续护理，仍有34.0%的患者表示出院后不需要医院提供延续护理 （见表1）。究其原因，一方面随着社会的进步、信息技术的发展，居民获得卫生保健知识的途径增加、自我保健意识不断提高、有能力寻找解决常见健康问题的方法；另一方面，受文化程度或社会环境影响，部分居民对延续护理理解不够，对当前的延续护理内容及形式持怀疑的态度或不愿意受到打扰。这也是影响目前各家医院有效出院随访率的关键因素之一。从表3看出，患者对延续护理内容需求排在首位的是药物知识（占57.0%），其次是康复知识（占53.9%）。故各家医院在制定患者出院随访计划时，应根据患者的延续护理需求进行个性化的服务，有效利用卫生资源、加强卫生保健知识的宣教、切实解决患者的康复问题，惠及百姓。

3.4 采取多样化的延续护理形式，以满足不同层次患者的需求 延续护理被广泛认为是高质量的卫生服务所必不可少的要素，对医疗服务提供者、患者及其家属都至关重要。虽然患者在慢性病期间大部分的健康问题都得到解决，但很多患者在回家后仍出现不同程度的健康问题，且现代社会高节奏、高压力，部分患者因工作繁忙，无暇抽出较长时间到医院排队等候与医生进行面对面的复诊。从表4看出，患者希望采取的延续护理形式排在前3位的是电话随访（占 74.2%）、咨询热线（占 34.4%）、短信提醒（占29.7%），这部分患者认为这3种形式方便快捷，不受时间、空间的影响，易于实现，尤其电话随访是一种操作简单、实用而相对低价的方法。从21世纪开始，我国在学习国外出院患者延续护理经验的基础上，逐步探索采用电话方式与出院患者取得联系，提供相关护理及健康指导，但仍存在流程不规范、医生的参与率低等诸多问题[16]。故医院应采取多样化的延续护理形式，以满足不同层次患者的需求。

3.5 根据病情制定延续护理时限及频次 由于疾病种类不同、病情轻重不一，患者需要进行延续护理的时限及频次不一样。出院患者的延续护理间隔时间需求多样化，如胡莉萍等研究显示[17]，92.5%的高代谢综合征患者希望在出院3个月后还可以得到每月1次的延续护理服务。本研究结果显示：50.8%的慢性病患者出院后1～2年内需要医院提供延续护理，37.5%的患者终身需要医院提供延续护理；39.1%的患者每年需要1～2次延续护理，42.2%的患者每年需要10～12次延续护理（见表5）。专科护理人员应在患者入院时就开始评估患者的健康状况、护理需求及患者出院后能够利用的各种有效资源，制定个性化延续护理计划、进行针对性出院后随访，促进患者获得持续且完整的连续护理。

3.6 根据延续护理的内容、形式及提供的诊疗项目适当收取一定的费用 由于医院投入经费及人力有限，延续护理服务出现力不从心的局面[18]。然而本次调查结果显示：53.9%的慢性病患者认为根据延续护理的内容及形式，可以按照国家相关法规收取一定费用（见表6）。延续护理是整体护理的一部分及慢性病护理的延伸，使出院患者能在慢性病治疗后的恢复期得到持续的卫生保健，从而促进患者的康复，减少病情恶化及卫生服务成本，具有良好的社会效益及经济效益。提供高质量的延续护理服务，除应建立一个完善的管理体系外，资金保证及人才的培养也很重要，必须有保持相对稳定的资金来源，政府及医院各部门给予相应的政策支持，使其在开展有偿服务的同时，又能保障无偿服务项目的发展，使延续护理不流于形式[19]，而是真正地深入到社区，进入到每个家庭。

3.7 本研究的局限性 本研究的样本来自于一家三级医院。该医院的条件、服务可能与其他医院不尽相同,因而其代表性受到一定限制。如仅有15.6%的患者愿意转入社区医院进行延续护理，这与本次调查的武汉市内某知名三甲医院68.9%慢性病患者来自于武汉市外或者湖北省外、当地的社区卫生服务发展不完善、宣传不到位等有关。政府需加强必要投入与卫生政策支持，以促进社区护士与医院对接发挥延续护理功能[20]；各家医院应根据患者来源及周边配套设施，因地制宜地开展延续护理项目。

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