探讨乳腺癌术后早期并发症的发生原因及防治措施

杨家成

德宏州人民医院，云南德宏 678400

乳腺癌为妇科一种常见的恶性肿瘤，发病率约为全身恶性肿瘤的29%，尤其是更年期和绝经前后妇女，严重威胁女性患者的生命健康，外科手术治疗是目前尚知的可以治愈乳腺癌的方法，由此，对于早期乳腺癌手术切除肿瘤为临床首选的治疗方式[1]。经过长期临床实践，改变了以往临床上“手术做的越大，切除的越完整，效果越好”的观念，主张在保证切除完全的基础上要尽量减少手术创伤[2]。目前临床最常用的手术方法有乳腺癌根治术、改良乳癌根治术、保留乳房手术等，且手术技术已经极为成熟，只要是手术均存在一定的缺点和相应的并发症，术后并发症不仅延长住院时间、增加患者精神和经济负担，尤其临床上早期预防性护理干预和处理手术并发症极为重要。本研究以我院2010年3月—2013年8月期间120例乳腺癌手术患者为研究对象，其中60例行早期护理干预，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取的120例均为我院2010年3月—2013年8月期间行乳腺癌根治术的乳腺癌患者，年龄30～76岁，平均年龄（50.68±5.26）岁，入选患者均经过手术病理检查确诊，其中浸润性导管癌 48、浸润性小叶癌 25、腺癌 19、髓样癌 16、乳头状癌 12例。癌肿均分布于单侧，其中左侧86例、右侧34例。肿块位于外上象限42例、内上象限34例、中央区25例、外下象限19例。参照乳腺癌临床分期标准[3]：I期32例、II期88例。采用随机数字法分为对照组和干预组，每组60例，两组患者在年龄、肿块位置、临床分期等一般临床资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），分组高度可比，此项目经我院医学伦理委员会审核批准，入选患者均在知情下签署知情同意书自愿参与本次研究。

1.2 并发症判断标准

术后5 d将加压包扎的辅料打开，检查伤口和上肢情况。皮下积液：局部有波动感则提示皮下积液，局部穿刺抽液则可确诊，＜50 mL为少量，＞50 mL为大量。皮瓣坏死：根据皮瓣坏死的宽度分为 3 度，I°＜2 cm、II°为 2～5 cm、III°＞5 cm[4]。 皮瓣血供不良：术后患者皮瓣呈暗红色，压之褪色，抬起之后恢复较慢。上肢淋巴水肿：根据淋巴水肿程度不同分为3度[5]，I°：上臂体积增加＜10%，表现不甚明显，肉眼难以察觉，多发生于上臂近端内后区；II°：上臂体积增加为10%～80%，肉眼观其肿胀明显，但不会影响患者上肢活动；III°：上臂体积增加＞80%，肿胀极为明显，累及的范围较广，影响整个上肢且活动受限。

1.3 并发症发生原因和防治

1.3.1 皮下积液 皮下积液主要由于术后引流不畅所致，引流管放置不当、扭曲、阻塞、加压不当则会导致渗液或渗血积聚于切口内形成积液或积血，多见于腋下、锁骨下方，部分患者可见于胸骨旁[6]。

预防皮下积液关键在于减少淋巴液渗漏，术前要积极治愈患者基础疾病，在手术过程中彻底止血，防止手术后创面淋巴管漏以及出血；使用电刀烧灼或者结扎处理腋窝小血管和淋巴管，预防出血及淋巴漏；使用负压吸引，引流管要放置得当，放置于锁骨下和腋窝；皮瓣上下长短适宜，避免皮瓣缝合之后导致引流管反折，采用游离皮瓣下方正常的皮肤作截口放置引流管，增加其密封性。腋窝和锁骨下使用碎纱布加压前要将腋窝和皮瓣下的积液抽吸干净再连接负压吸引器，严格遵循无菌操作原则，反复抽吸积液之后再加压包扎。术后要妥善固定引流管，预防引流管受压或者因翻身、活动时脱出。将负压器装入无菌白色塑料袋中并固定于上衣内，低于引流口。每隔4 h挤压引流器，预防血块堵塞，每天更换一次并确保无菌和适宜的负压，引流过程中如发现局部积液，皮瓣未紧贴胸壁且有波动感。引流液较多且无持续减少则可腔内硬化剂如高渗糖、高聚金葡素等。

1.3.2 皮瓣坏死 术后皮瓣坏死主要由于皮瓣张力大，术后压迫过紧和时间过长以及感染等所致，导致皮肤血供不足，缺血性坏死[7]。在术中设计皮瓣时要避免张力过大，如果肿块大则可行新辅助化疗使肿块缩小后再择期手术或者行一期植皮；分离皮瓣时要尽量保持真皮层完整的血管网，电凝功率不能过大减少热损伤；适宜加压包扎使引流通畅；术后纠正糖尿病等内科合并症。注意包扎松紧度，以不影响循环及呼吸为宜，注意观察患侧上肢皮肤的颜色、温度、脉搏等，如果皮肤呈紫红色、温度低、脉不清，则提示腋部血管受压，要及时调整胸带的松紧度，恢复患侧上肢的血运，预防皮瓣受压坏死。

1.3.3 上肢水肿 乳腺癌术中行腋窝淋巴结清扫术后，上肢淋巴回流通道被破坏，导致上肢水肿，由于血栓性静脉炎导致静脉粘连、阻塞致使回流不畅；局部放疗可加重淋巴管闭塞和破坏；包扎过紧也会影响上肢静脉回流，导致同侧上肢水肿[8]。早期乳腺癌患者手术中可采用前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫，腋窝淋巴结无转移者不需行淋巴清扫术，能有效预防术后上肢水肿；避免切开腋血管神经鞘也能有效预防水肿。上肢淋巴水肿常发生于上臂、前臂、手背，术后要指导患者坚持锻炼上肢功能，避免进行过重的体力劳动和感染，降低上肢水肿的发生。一旦发现患者术后出现上肢水肿则要进行对症处理，，预防上肢水肿，提高患者的生活质量。术后尽量避免在上肢测血压、抽血、静脉注射、皮下注射，指导患者注意保护患肢，平卧时使用软垫将患肢垫高10～15°，轻度屈曲肘关节；半卧位时则屈曲90°放于胸腹部；下床活动时要使用健侧手或者吊带托抬高至胸前，扶健侧，预防腋窝皮瓣滑动影响愈合，避免下垂时间过长，加强术后功能康复训练。急性发作上肢水肿患者可酌情给予利尿剂。

1.3.4 感染 术中未严格遵循无菌原则、患者自身身体状况不佳、合并基础疾病、术前放化疗等均会导致患者全身抵抗力降低，严重影响术后切口愈合。由此，在手术过程中药严格遵循无菌操作原则，避免污染，有效地改善患者血液循环，促进淋巴及静脉回流，积极预防细菌感染，增强自身免疫力。术后更换切口辅料等操作时也要严格遵循无菌原则。如果患者术后发生感染，则可给予适宜的抗生素，有脓液时放置引流管引流。

1.3.5 其他 术后2 h给予患者持续吸氧，平稳血压，改半卧位，有助于呼吸和引流。患者术后因伤口疼痛而不敢咳嗽和咳痰，要使用止痛剂缓解患者的疼痛，雾化吸入、翻身、叩背等促进患者排痰，注意保护患者切口，鼓励其有效咳嗽，多饮水。

1.4 观察指标

观察两组患者皮下积液、皮瓣坏死、上肢水肿、切口感染、慢性神经痛、皮肤麻木等并发症发生情况。

1.5 统计学方法

本研究采用SPSS 18.0软件包对所得的数据进行统计学分析，计数资料采用率表示，χ2检验，检验标准 α=0.05，P＜α 则差异具有统计学意义。

2 结果

干预组患者皮下积液、皮瓣坏死、上肢水肿、切口感染等并发症发生率 3.33%明显低于对照组 18.33%（χ2=6.9878,P=0.0082），详见表1。

表1 两组患者并发症发生情况分析[n（%），（n=60）]

3 讨论

乳腺癌根治术或者改良根治术，创面大，术后早期极易发生皮下积液、皮瓣坏死、上肢水肿、感染等并发症，其发生多于术前局部放疗、全身化疗、切口的选择、操作技巧、皮瓣设计、创面引流是否正确合理等有着密切关系。由此，合理的术式选择以及正确术中、术后合理处理能降低乳腺癌术后早期并发症的发生，术后预防性护理干预也能有效地降低并发症的发生。干预组并发症发生率3.33%明显低于对照组18.33%（χ2=6.9878,P=0.0082），护理满意度100.00%明显高于对照组86.67%（χ2=8.5714,P=0.0034）。

综上所述，早期预防干预能有效降低乳腺癌患者术后并发症发生率，提高患者的生活质量，另外还能极大程度提高患者护理满意度，促进护理质量进一步提高，值得在临床上广泛推广和应用。

[1]孙萌萌.乳腺癌患者术后并发症的预防及护理[J].医学美学美容（中旬刊）,2013,(7):84.

[2]王梅.早期康复锻炼对乳腺癌术后并发症的影响[J].中国临床保健杂志,2010,13(2):210-211.

[3]苏玉芳.乳腺癌术后并发症预防的护理体会[J].医药前沿 ,2013,(25):246-246,247.

[4]卢奕嘉,张安秦.乳腺癌术后并发症及其处理 [J].国际外科学杂志,2013,40(3):211-213.

[5]许振霞,付川江.乳腺癌患者术后的细节护理[J].中国社区医师：医学专业,2012,14(32):288.

[6]贾丽华,蔡绿花,卢彩萍，等.品管圈在提高乳腺癌术后患者功能锻炼遵循率中的应用[J].护士进修杂志,2013,28(10):888-889.

[7]王莉莉,王蓓,王开慧，等.思维导图在乳腺癌术后并发症护理中的应用[J].中华护理杂志,2013,48(1):75-76.

[8]许丽云,辛丽华,吴雪娥，等.规范化康复指导对乳腺癌患者术后肢体功能的影响[J].中华现代护理杂志,2011,17(11):1284-1285.