家庭护理教育在预防精神分裂症复发中的作用

余利霞，徐 裕，毛新玲，赖利丹

（衢州市第三医院 精神科，浙江 衢州 324000）

精神分裂症(schizophrenia,SP)是一组患病率、复发率和致残率极高的重性精神障碍，疾病负担沉重，已成为十分突出的社会民生和公共卫生问题[1]，减少复发乃是目前精神分裂症防治工作中亟待解决的难题。目前在我国，精神分裂症患者经过住院治疗出院后绝大部分都与家人一起生活，在家庭成员的照料下进一步康复。有文献报道[2-3]，对患者家庭进行干预可提高康复效果，改善生活质量，降低精神分裂症复发率。鉴此，我院近年来进行了社区定期集中式精神分裂症家庭护理教育的探索，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 纳入标准 对象来源于我院精神科2011年1—10月出院的患者。入组标准：（1）符合《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》精神分裂症诊断标准；（2）出院时阳性与阴性症状量表(Positive and Negative Syndrome Scale,PANSS)[4]总分≤40 分；（3）年龄 18～65岁；（4）患者出院后与家人一起生活至少2年，有固定的联系电话；（5）家庭住址在浙江省衢州市龙游县和开化县范围内且交通便利；（6）患者及家属对本研究知情同意，明确表示积极配合并履行了签字手续。排除严重精神衰退患者和妊娠、哺乳期妇女。每例患者选定1名家属作为联系人，其中干预组家属接受家庭护理教育。家属必须是患者家庭中的核心成员，具有小学以上文化程度，无严重的视听障碍或智能障碍，无重性精神疾病史。

1.1.2 病例分组 采用分层随机分配法，将符合入组标准的患者按龙游/开化县、男/女、城镇/农村、首发/复发4项特征分为16群。预设样本量为160例，考虑脱落因素，最初每群依出院顺序选取12例随机均分入干预组和对照组。最后统计分析时，剔除脱落病例，每群取纳入顺序排前的10例，干预组和对照组各保留80例。两组中龙游县/开化县、男/女、城镇/农村、首发/复发患者各占一半。

干预组患者：年龄（44.15±12.65）岁；受教育年限（8.15±2.45）年；病程（39.86±13.11）个月；入院时PANSS总分（90.85±20.15）分。 干预组家属：男 42例，女 38 例；年龄（48.15±14.26）岁；受教育年限（10.15±3.44）年；与患者关系：配偶 42 例，父母 19例，子女12例，其他7例。

对照组患者：年龄（43.86±13.25）岁；受教育年限（9.01±2.85）年；病程（38.42±12.95）个月；入院时PANSS总分（91.07±25.45）分。 对照组家属：男 45例，女 35 例；年龄（49.45±15.65）岁；受教育年限（11.11±3.65）年；与患者关系：配偶 44 例，父母 18例，子女12例，其他6例。两组患者资料差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 干预方法 为排除药物治疗对研究结果的影响，两组患者住院和出院后研究期间抗精神病治疗全部使用非典型抗精神病药。先住院治疗，病情缓解达到临床痊愈标准，办理出院手续。出院后的康复管理由项目组全程督导，两组干预时间自出院时算起均为2年。研究期间，如患者出现病情复发，家庭治疗难以继续时可再住院治疗，但患者不退出研究，达到临床痊愈标准后出院，仍按原方案进行院外干预。出院后，对照组患者采用常规家庭治疗+门诊随诊模式维持治疗，在医院期间，对照组给予入院、住院宣教和出院指导，讲解疾病知识和康复知识，宣教无固定时间和人员。干预组在对照组方法基础上，定期接受家庭护理教育。

1.2.1 干预场所 家庭护理教育定期分别在两县县城固定场所集中进行，1次/月,每次时间为1～2 d，要求干预组家属每2个月至少参加1次，如方便，可带患者一起参加。每次干预前，提前电话通知患者家属，确认是否参加。干预场所由该县疾控中心提供，干预组成员包括经验丰富的精神卫生专业医护人员和社会工作者，由衢州市第三医院派出。

1.2.2 干预方式 干预形式有专题讲座、专家答疑、小组讨论、个别交流等，配有多媒体和文字资料。讲座内容包括4方面。（1）疾病知识：讲解精神分裂症的病因、发病机制、临床表现、转归与预后，患者病后心理和行为的变化。（2）治疗知识：介绍最新的研究进展，将抗精神病药物作为重点，详细介绍常用抗精神病药物的作用机理、临床疗效和不良反应，特别强调药物治疗的规范性和维持治疗的重要性。（3）护理知识：与患者沟通的技巧，家庭护理的基本方法，如安全管理、生活护理、药物治疗护理、心理护理等，特别注意教会家属观察患者病情的技巧，及时发现识别复发先兆和药物不良反应，采取有效的应对策略，培养家属的风险防范意识。（4）康复知识：介绍全面康复的理念，强调社会心理康复的重要性，促进和妨碍康复的因素，重点阐述家庭环境在患者康复中的作用。讲座要求语言通俗易懂，深入家属的内心世界，了解他们的需求，反对不顾家属感受的一味说教；专家答疑针对家属提出的具体问题给予明确肯定的解答，让家属知其然并知其所以然；小组讨论要鼓励家属充分发表自己的意见，现身说法，互相交流心得体会；个别交流主要是解决家属遇到的特殊问题。文字资料图文并茂，方便家属参考。

1.3 效果评价

1.3.1 PANSS总分 PANSS含阳性症状 （7项）、阴性症状（7项），一般精神病理（16项）3个因子，共30个计分项目，每个项目根据症状严重程度按1～7级评分（无症状计1分，极重计7分），得分越高表示病情越重[4]。采用现场评定，在患者出院时和出院后第6、第12、第18、第24个月末，各评定1次。如评定时患者正在住院，则按入院时的评分数据计算。量表评定与复发的判定，由2位精神科副主任医师负责，研究开始前集中培训并进行了预测评，量表评定一致性检验Kappa值＞0.92。

1.3.2 累计再入院率 累计再入院率指出院后2年内，再次住院治疗的例数（1例患者无论住院几次只按1例计）。

1.3.3 复发率和复发次数 累计复发率指从出院至本次评定时间段内，该组复发的例数；累计复发次数则指从出院至本次评定时间段内，该组复发的例次数，1个评定时点为1次。如患者在该评定时点符合复发标准，则计复发1次，1例患者最高可计4次复发。复发标准参考相关文献[5]结合作者临床经验制定，有下列情形之一视为复发：（1）病情评定符合精神分裂症发作期诊断标准；（2）在上次至本次评定的时间段内，出现暴力行为或其它肇事肇祸行为，或因病情加重曾住院或正在住院；（3）PANSS评定中，联想散漫、幻觉行为、装相和作态、猜疑、不寻常思维内容,1项≥5分或2项≥4分,或PANSS总分≥60分。复发判定与PANSS评分同步进行。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0进行数据处理，计数资料用χ2检验，计量资料用成组t检验，重复测量数据采用重复度量分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组脱落率和再入院率比较 研究过程中，共脱落19例，其中干预组8例，对照组11例，两组脱落率差异无统计学意义（χ2=0.526，P=0.468）。累计再入院例数，干预组19例，对照组35例，干预组累计再入院率显著低于对照组（χ2=7.156，P=0.007）。干预组家属接受集中家庭护理教育平均（17.65±4.16）次。

2.2 两组复发情况比较 在出院后各评定时点，干预组累计复发率和复发次数均显著低于对照组，见表1。

表1 两组精神分裂症患者出院后各时点复发情况比较

2.3 两组出院时与出院后不同时点PANSS评分比较 两组的干预方法对患者PANSS评分有随时间变化的趋势（P＜0.01），出院后不同时点评分与出院时不同，干预与时间存在交互效应且存在组间差异（P＜0.01），干预后各时点两组的差别大于干预前，干预组增分幅度均显著小于对照组（P＜0.01），见表 2。

表2 两组精神分裂症患者出院时与出院后不同时点PANSS评分比较（±S，分）

表2 两组精神分裂症患者出院时与出院后不同时点PANSS评分比较（±S，分）

注：1.重复测量数据方差分析结果 F 组间=18.917，F 组内=65.121，F 交互效应=5.133，均 P=0.000 2.研究过程中，共脱落19例，其中干预组8例，对照组11例

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3 讨论

3.1 控制复发是目前精神分裂症防治工作的重心 精神分裂症的康复是一个漫长而复杂的过程，由于病因尚未完全阐明，不能实施有效的对因治疗，目前尚不能根治。在临床上常常可以见到，患者经过规范治疗后，精神症状控制，自知力和社会功能逐渐恢复，似乎“已经痊愈”，但过了一段时间，又出现症状复燃、病情恶化，即所谓“复发”[6]。而随着复发次数的增加，患者的社会功能受损越来越严重，精神衰退越来越明显，康复变得更加困难，最终导致精神残疾，成为家庭和社会的负担。因此控制复发乃是目前精神分裂症防治工作的重中之重。

3.2 目前控制精神分裂症复发的主要方法与存在的不足 大量的研究证实，在患者经过规范抗精神病治疗病情缓解后，继续规范用药长期维持治疗是预防精神分裂症复发的最有效的措施[5]，但在实际工作中却存在诸多困难。其中最主要的原因是，患者及家属对精神分裂症存在错误的认知，特别是对维持治疗的重要性认识不足。大多数患者及家属以为，精神症状消失了就完全“好了”，无需继续治疗，即使医生告知他们需要维持治疗，但他们也难以接受精神分裂症需要长期甚至终身治疗的现实，患者出院后自行停药、减小药量或不规则用药的现象非常普遍。院外康复缺少及时有效的专业指导是另一大困扰，目前我国精神卫生专业人员相对不足，精神分裂症社区康复基本上是空白，患者出院后的康复管理都是由家属操持，常规的门诊随诊虽然可以部分弥补专业指导的不足，但作用有限[7]。提高患者的依从性是维持治疗的关键，但社会歧视、家庭环境不和谐、家人对患者的不理解，加上药物不良反应和长期服药造成的厌烦心理，都容易挫伤患者的依从性，导致维持治疗失败而引起病情复发。

3.3 家庭护理教育在控制精神分裂症复发中的积极作用 家庭护理教育作为一种干预措施，渗透到影响患者病情复发的各个方面。全方位的知识传授，可以让家属对精神分裂症有更加深入的了解，逐步形成正确的认知，掌握有用的家庭护理技巧，更好地服务于患者。同时可改变家属对患者不正确的态度，增加家庭成员间的亲密度，有利于营造和谐的康复环境。及时有效的专业指导，保证了维持治疗的规范性，同时最大限度地规避药物不良反应，提高了患者的依从性，有利于患者病情稳定和社会功能的恢复，这又反过来对患者家庭的和谐产生积极影响。精神分裂症患者对于家庭是一个沉重的负担，患者病情波动时家属有太多的无助和无奈，定期进行的家庭护理教育无疑给家属极大的心理支持，并能及时帮助他们解决康复过程中遇到的困难。走进社区的家庭护理教育同时密切了医患关系，传达着社会关爱和温暖，增强患者及家属的自信和自尊。随着家庭护理教育反复进行，上述效应不断强化，这无疑对保持患者病情稳定减少复发有着非常积极的影响。

本研究结果显示，在患者出院后各个评定时点，干预组PANSS评分、累计复发率和复发次数均明显低于同期对照组，提示在防止病情复发方面，干预组效果明显优于对照组。而两组采用的都是非典型抗精神病药，理论上其治疗效果是没有显著差异的，同时两组患者入院时病情严重程度和出院时病情缓解程度无明显差异，患者的一般资料也基本均衡，只是出院后给予的干预不同，那么，干预组的效应优势应该归因于定期家庭护理教育的作用。此外，干预组患者即使出现病情波动，因为家属掌握了家庭护理技巧，可及时识别和发现复发先兆，采取相应的对策，最大限度减少复发给患者及其家庭和社会带来的危害。本研究资料也证实，干预组再入院率明显低于对照组，这是家庭护理教育的又一大优势。

综上所述，连续定期有规律地开展家庭护理教育，对精神分裂症患者院外康复有很好的促进作用，有利于患者保持病情稳定，回归社会，减少复发，其效果较常规门诊随诊优越。同时，家庭护理教育所需成本不大，操作方便，患者家属乐于接受。

3.4 下一步研究打算 本项目设计存在不足之处，未能对影响精神分裂症复发的混杂因素进行有效处理，难以控制偏倚，其结论需要更大样本、更严谨的研究结论来验证与支持。此外，家庭护理教育的操作方法，及其对精神分裂症患者社会功能、生活能力、生活质量的影响及其卫生经济学价值，也值得进一步探讨。

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[3]吴英丽.社区随访干预对精神分裂症患者生活质量的影响[J].中国健康心理学杂志,2012,20(3):333-335.

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[7]曾德志,顾桂英,樊学文,等.电话随访对精神分裂症患者康复的价值分析[J].中国慢性病预防与控制,2013,21(5):519-521.