职业性手臂振动病患者基于循证的护理干预

邱新香，夏丽华，郑倩玲，梁伟辉，郭卫军，陈慈珊

（广东省职业病防治院，广东 广州510300）

手臂振动病（hand-arm vibration disease,HAVD）是长期从事手传振动作业而引起的手部末梢循环障碍和/或手部神经功能障碍为主的疾病，并能引起手臂、关节—肌肉系统的损伤,典型的表现是振动性白指(vibration-induced white finger，VWF)，早期常表现为周围神经功能障碍。手传振动是工业化国家常见的职业危害，相当比例工人使用手传振动工具后罹患手臂振动病[1-2]。手臂振动病是我国法定职业病，目前尚无特效治疗方法，主要通过综合对症支持治疗来改善、恢复神经—循环功能，因而有效的护理干预措施对减轻或延缓病情显得尤为重要。为实施科学可靠护理，本院将循证护理运用于126例手臂振动病患者，取得了良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2011月1月—2012年6月在本院住院并依据GBZ7-2002《职业性手臂振动病诊断标准》[3]已确诊的126例手臂振动病患者，均为男性，年龄 27～50（36.80±9.88）岁，接触振动作业工龄 1.9～16.0（7.30±4.38）年，包括轻度 85 例,中度 36 例，重度5例;入院时患者均主诉有手麻、手痛、手湿冷；专科体格检查示手指痛觉、触觉和振动觉减弱；均无原发性雷诺氏症、周围血管阻塞性疾病和铅、砷、汞等职业中毒病史。

1.2 方法

1.2.1 成立循证护理小组，确定循证内容 循证护理小组由主任护师1名、副主任护师1名（组长）、主管护师2名和责任护士1名组成。组长为多次参加过循证护理培训、对循证护理有一定研究的病区护士长。由组长组织开展对循证护理小组的培训，规范护理行为。除对循证护理小组进行培训外，还适时对病区全体护士进行循证护理相关知识的培训，以使全体护士形成循证护理的理念。循证护理小组根据手臂振动病患者临床表现、治疗路径及本病职业病流行病学特征，确定其康复治疗中的主要护理问题，包括职业病群体发病心理护理问题，疾病相关知识缺乏和遵医行为护理问题，末梢神经—循环障碍的护理问题（包括穴位注射、中药局部熏洗、艾灸、理疗等），高压氧治疗护理问题。

1.2.2 查询资料，寻找循证支持 根据所提出的问题应用计算机网络进行系统的文献检查，主要包括维普期刊全文数据库,中国期刊全文数据库、万方医学数据库、MEDLINE、SCI等数据库，寻找手臂振动病治疗和护理实证，或护理实践中遇到的护理问题。以 “手臂振动病”、“群体心理问题”、“末梢神经—循环障碍护理”、“穴位注射”、“中药局部熏洗”、“艾灸”、“遵医行为”、“高压氧护理”为关键词，初检索得国内手臂振动病相关中文文献82篇，外文文献13篇，其中没有找到直接关于本病护理的相关文献，其他关键词外文文献15篇，中文文献56篇，阅读摘要及全文后筛选出与手臂振动病治疗相关9篇，与心理护理、末梢神经—循环障碍护理、功能康复护理等相关25篇。通过咨询专家意见结合临床治疗方案护理，循证小组对证据的真实性、可靠性及临床实用性做出具体评价，制订并实施最佳护理方案。并对方案实施后的效果进行科学评估。

1.2.3 循证护理实践

1.2.3.1 职业病群体发病心理问题 本组病例多为群体发病，患者大多数是外来务工者，文化程度低，收入少，患者入院后普遍出现焦虑、抑郁和消极应对的心理，甚至出现严重诊断补偿心理，存在不当维权意识和方式。这些情况与文献报道[4-6]相似，有的患者甚至质疑职业病诊断及等级评残结果，扰乱医疗秩序，有的前往工厂及当地政府闹事提出不合理要求等极端行为，给患者及社会造成负面影响。干预措施为：（1）医务人员耐心倾听，尽量让患者诉说感受，减轻其焦虑、抑郁心理；（2）采取群体健康教育和个人指导相结合的方式，用通俗易懂的语言向患者讲解疾病相关知识、职业病诊断程序，印发宣传小册子，让患者掌握手臂振动病疾病知识,使其认识肯定诊断的公平性；（3）善用解释技巧，规范医疗和护理行为,以取得患者信赖,积极配合治疗。收治群体职业病患者后，启动了职业病群体突发事件诊治与护理流程,减少或避免同单位、同病种及同病情患者因不同管床医生、责任护士出现诊治与护理方案差异所引起的猜疑。（4）创造温馨住院环境，提供人性化服务。本组病例大多为青壮年,病房配备电视、书报、棋类、球类和功能活动室，丰富患者住院生活，减轻内心寂寞孤独，住院期间本组患者未发生负性心理应对事件。

1.2.3.2 疾病相关知识缺乏与遵医行为护理问题相关文献研究显示[7-9]，科学有效的干预措施能增加患者疾病相关知识,改善遵医行为,增强自我管理能力,从而促进患者健康水平及生活质量。干预措施：（1）先对患者的疾病知识和遵医行为进行评估，制定健康教育干预措施，包括心理指导、手臂振动病基本知识、诊断、康复治疗和护理等。（2）对遵医行为差的患者，找出存在问题的症结，纠正不良习惯，用“知、信、行”健康教育模式来提高患者疾病的认知程度和遵医行为。（3）加强护理人员专业知识培训。因护士是住院患者健康主要实施者，故加强了护理管理者自身对疾病知识的学习，并将健康教育相关知识培训列入专科护士培训计划，促进学科发展。

1.2.3.3 末梢神经—循环障碍的护理问题

1.2.3.3.1 穴位注射护理措施 手传振动作业致末梢神经—循环障碍属于传统中医学“痹证”中的“痛痹”范畴，多为机体经络痹阻，气血运行不畅，不通则痛，外邪乘虚而入所致。文献报道[10-11]，治疗上用维生素族类药物对手三里穴进行穴位注射，来治疗上肢末梢神经炎，以营养神经细胞，调节经络气血，联合补肾填精，益气活血化淤，可取得满意效果。采取三维B注射液0.5 mL行双上肢手三里穴位交替穴位注射，1次/d，每疗程 30 d，共 2～3个疗程，每疗程间休息15 d。一般选用2 mL注射器抽吸药液,选定穴位后常规消毒,用左手拇、食指固定穴位,右手呈握笔状执注射器与皮肤垂直快速入针,待患者出现酸、麻、重、胀等感觉时,经回抽无血后即把药液缓慢注入穴位。操作前做好解释工作,向患者交代注射中的感觉、注意事项和配合要求,消除患者紧张、恐惧的心理。严格执行操作规程和密切观察患者反应，若出现头晕目眩、恶心欲吐、面色苍白、出冷汗、四肢厥冷等不适，立即停止注射，并采取相应的急救措施。

1.2.3.3.2 中药局部熏洗护理措施 中药熏洗疗法主要是利用物理热量与中药结合产生大量的药物蒸汽作用于肌肤，使皮肤毛孔开放，加速血液循环，加速神经肌肉功能恢复，以达到温经通络、疏通腠理、活血止痛为目的的一种中医护理操作方法。有研究者认为[12-13]中药熏洗配合西药治疗糖尿病末梢神经炎能有效改善患者四肢末端麻木、疼痛、感觉异常的临床症状及神经传导速度等。方法：采用本院课题组研制的中药配方振动Ⅰ号(伸筋草30 g、透骨草30 g、乳香 15 g、没药 15 g、桑枝 15 g、艾叶 15 g、苏木12 g、麻黄 10 g)水煎 1 000 mL，薰洗浸泡双手，30 min/次，2次/d，共3个月。向患者解释治疗目的、方法、疗效，以取得合作。熏洗时随时询问患者感受，防止烫伤和受凉，如有红斑、水疱等不适症状，立即停止熏洗，并及时给予相应处理。

1.2.3.3.3 艾灸与物理治疗护理措施 中医传统理论认为末梢神经病变由于气血两虚，气不行血，络脉淤滞，筋脉失养所致，无以温煦血脉，寒凝气滞，络脉不通，不通则痛。中医针灸治病是通过针刺或艾灸瑜穴有温煦、通经、活血、通络的作用[14]。本组病例实行艾灸配合物理治疗，主要由专业物理治疗师执行，护士配合操作。艾灸:双手指交替，1次/d，共3个月；针刺治疗以手阳明大肠经穴位为主，每次双手对称选5对穴位,同时进行红外线治疗，1次/d,每疗程10 d，共2～3个疗程，每疗程间休息10 d。

1.2.3.3.4 高压氧治疗护理措施 国内文献报道[15-16]高压氧治疗可有效提高血浆氧张力，组织供氧，有氧代谢增加，清除活性氧，防止在细胞外形成过多趋化物，各种细胞合成纤维粘连蛋白增加并分泌进入血浆，使变性、坏死组织减少，单核巨嗜细胞等吞噬和消除中消耗降低，炎症反应减轻，促进血管神经再生。在GY2600医用多人空气加压氧舱内治疗（0.2 MPa），稳压后吸纯氧40 min，中间休息吸舱内空气10～15 min，再吸纯氧 40 min，1 次/d，每疗程 10 d，共3个疗程，每疗程间休息10 d。治疗前向患者做好高压氧治疗目的、方法和注意事项的宣教，解除患者紧张焦虑情绪。教会患者做咽鼓管调压动作，如吞咽、打哈欠等。

1.2.4 疗效评定 参照吴苓手臂振动病治疗的症状疗效评定标准[17]和《最新临床疾病诊断与疗效判断标准实用全书》雷诺氏症的疗效判断标准[18]判断疗效。以某一症状体征消失为显效，症状体征明显减轻为有效，症状体征稍缓解或无缓解为无效；冷水复温试验 (cool water loading test，CWLT)和神经肌电图（electroneuromyography，ENMG)： 异常者经治疗后，以恢复正常为显效，好转为有效，无好转为无效。

1.2.5 统计学处理 采用Excel表格建立数据库，采用SPSS 13.0进行统计分析，计数资料用率和构成比进行描述分析。

2 结果

2.1 干预后本组患者临床症状疗效 本组126例患者入院治疗前诉手麻126例、手痛86例，无诉手指僵硬、手胀等;痛觉减弱116例、触觉减弱119例、振动觉减弱54例。干预后，手麻、手痛和双手痛觉、触觉与振动觉减弱得到改善的总有效率分别为96.1%、97.6%、58.6%、56.3%、59.3%，见表 1。

表1 干预后本组手臂振动病患者临床症状疗效（例，%）

2.2 干预后本组患者冷水复温试验和神经肌电图检查结果 治疗前冷水复温试验异常117例（92.9%），治疗后显效 57 例（48.7%）、有效 46 例（39.3%）、无效14例（12.0%）,总有效率88.0%。治疗前126例患者神经肌电图存在异常，治疗后102例（81.0%）显效，21例（16.6%）有效,3例（2.4%）无效,总有效率 97.6%。

3 讨论

文献报道[19-20]，近年我国南方地区职业病谱由尘肺和有机化学溶剂中毒等传统职业病为主，演变成以尘肺、中毒、噪声及振动引起的职业病为主。本院自2009年以来收治了从事打磨作业工人手臂振动病数百例，主要以手麻、手痛和手指痛觉、触觉和振动觉减弱为主要临床表现，辅助检查示皮温下降，冷水复温试验和神经肌电图检查异常[2]。既往有研究者认为手臂振动病尚无有效的疗法[21],临床仅以损害程度评定残疾等级，尚无统一治疗标准。调查显示[22-23]手臂振动病对患者及家属的心理、生活均造成影响，降低其生活质量。本课题组研究予手臂振动病患者改善微循环、营养神经药物治疗及高压氧、传统中医治疗、物理疗法、支持对症治疗等，取得一定疗效且安全[2，24]。目前国内外对手臂振动病护理尚未见系统报道，为了寻找正确的护理实施方案，恢复患者受损手神经—循环功能，减轻心理压力，提高手臂振动病患者生活质量，本循证护理小组根据手臂振动病治疗方案及临床表现中具体问题为出发点，通过系统文献检索来收集实证资料，避免农民工群体不良事件发生，采取循证思维方式寻找最佳护理行为，并对护理质量持续改进。本组126例住院手臂振动病患者实施循证护理实践方案后，增加了患者对疾病相关知识掌握，积极配合治疗，减轻了其心理压力，住院期间未发生负性心理应对措施。入院时患者手麻、手痛和双手痛觉、触觉与振动觉减弱发生率分别是 100%、68.3%、92.1%、94.4%、42.9%，冷水复温试验、神经肌电图检查异常率92.9%、100%。实施循证护理实践方案后手麻、手痛和双手痛觉、触觉与振动觉减弱得到改善的总有效率分别为96.1%、97.6%、58.6%、56.3%、59.3%，冷水复温试验、神经肌电图检查总有效率分别为88.0%、97.6%。循证护理是遵循科学证据的护理模式，将临床护理人员的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的护理措施服务于患者，使护理活动更加科学化、专业化,提高护理学科权威性、独立性[25]。实践证明循证护理在手臂振动病患者的临床运用不但取得满意效果，还为本病种临床护理路径的开展与实施奠定了坚实的基础，对制定规范、科学有效的手臂振动病整体护理计划具有十分重要的意义。

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