血友病患者口腔健康状况的影响因素分析

李魁星，张京华，华宝来，赵永强，李 峥

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院 护理部，北京100730）

血友病是一组目前无根治方法的遗传性出血性疾病，发病率（10～15）/10 万，多为男性[1]，其主要临床表现为自发或损伤后的关节 （占全部出血症状的70%～80%）、肌肉/软组织（10%～20%）、口腔/牙龈/鼻腔、泌尿系等的出血[1-2]。口腔疾病能导致疼痛、牙齿丧失，影响面容、生活质量、营养的摄取，甚至影响儿童和青少年的生长发育[3]，而血友病患者这一群体面临长期反复牙龈出血带来的不良后果[4]。血友病患者相较正常人群口腔卫生防护有其特殊性，调查显示血友病患者比正常人群更多发生口腔出血的问题[5-6]。对血友病患者来说，保持口腔健康、预防牙齿疾病尤为重要，这不仅关系到他们的生活质量和营养健康，还关系到使他们避免处于牙科手术的风险中[7]。因血友病为自发出血性疾病，血友病患者的口腔保健已在多个国家被重视，但目前我国血友病患者的医疗、护理与国际水平相比，还有很大差距[8]，血友病患者的口腔健康状况尚未得到广大医护人员的重视[9]。笔者拟对血友病患者的口腔健康状况进行调查，并分析其相关因素，以尽早开始针对血友病患者的口腔健康教育，增强他们的口腔保健意识，改善其行为习惯，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年2月—2012年9月,采用便利抽样于北京协和医院血友病治疗中心选取180例血友病患者参与研究，均为男性，12～68岁,中位年龄32岁。共179例患者完成了问卷调查，问卷回收率99.4%。176（97.8%）例完成了口腔检查,1例患者因牙齿全部脱落无法进行口腔检查,2例患者因担心口腔牙龈出血不愿进行口腔检查,仅完成了问卷调查，此4例患者不纳入本次数据分析。

1.2 方法

1.2.1 口腔健康知识及行为问卷调查 调查工具参考全国第3次口腔健康流行病学抽样调查所设题目，结合国内外期刊信息自行设计，现场发放问卷并回收，由护理人员指导填写。问卷内容包括口腔保健知识、口腔健康行为及日常牙龈出血情况3部分。知识问卷共设17个题目,答对1题得1分,总分17分；行为问卷13个题目，答对1题得1分，总分13分；分值越高表明口腔保健行为越多。日常牙龈出血情况调查问卷包括是否有吃硬物出血、吃软物出血和自发牙龈出血。

1.2.2 口腔检查方法 问卷填写结束后，请患者于指定的血液科医生处就诊，根据患者体质量（10 U/kg），开出凝血因子治疗处方，并由血友病中心护士在口腔检查前15 min为其输注药品。输药结束后15 min，于指定口腔科医生处就诊，对患者进行菌斑指数检查、牙石指数检查、出血指数检查及龋失补指数（decayed,missing and filled teeth，DMFT）检查，由研究护士协助在自制的口腔检查表上填写记录医生报告的检查结果。

1.2.3 口腔检查标准 参照第3次全国口腔健康流行病学调查的检查标准，由口腔科医生应用国际通用的口腔全口牙周检查方法进行口腔检查。

1.2.3.1 菌斑指数评分标准 0=龈缘区无菌斑；1=龈缘区的牙面有薄的菌斑，但视诊不可见，若用探针尖刮牙面可见牙菌斑；2=在龈缘或邻面可见中等量菌斑；3=龈沟内或龈缘区及邻面有大量软垢。

1.2.3.2 牙石指数评分标准 0=龈上、龈下无牙石；1=龈上牙石覆盖面积占牙面1/3以下；2=龈上牙石覆盖面积在牙面1/3与2/3之间，或牙颈部有散在龈下牙石；3=龈上牙石覆盖面积在牙面2/3以上，或牙颈部有连续而厚的龈下牙石。

1.2.3.3 龈沟出血指数（简称出血指数）评分标准0=龈缘和龈乳头外观健康，轻探龈沟后不出血；1=龈缘和龈乳头呈轻度炎症，轻探龈沟后不出血；2=牙龈呈轻度炎症，有颜色改变，无肿胀或水肿，探诊后点状出血；3=牙龈呈中度炎症，有颜色改变和轻度水肿，探诊后出血，血溢在龈沟内；4=牙龈呈重度炎症，不但有色的改变，并且有明显肿胀，探诊后出血，血溢出龈沟；5=牙龈有色的改变，明显肿胀，有时有溃疡，探诊后出血或自动出血。

1.2.3.4 龋失补指数评分标准 龋牙数：已龋坏尚未充填的牙数；失牙数：龋丧失的牙数；补牙数：因龋已作充填的牙数；龋失补指数=龋牙数+失牙数+补牙数。

1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0进行统计学分析，采用多因素分析建回归模型的方法，分析血友病患者口腔健康状况的影响因素。

2 结果

2.1 血友病患者口腔健康知识及行为问卷得分情况 共179例患者完成了知识和行为问卷调查，其中患者知识问卷得分为（10.84±3.15）分，行为问卷得分为（5.06±2.29）分。口腔保健知识问卷答题中，患者对龋病和牙周病的认知不足，45.0%的人知晓菌斑是引起牙周病的主要原因，20.6%的患者知晓氟防龋效果尚不肯定，26.7%知晓窝沟封闭可预防青少年恒牙龋，32.2%的患者知晓刷牙出血说明已患牙龈炎。患者口腔健康行为整体认知程度较低，其中仅有9.4%患者定期洗牙，10.6%的患者定期进行口腔健康检查，11.1%的患者使用过牙线，患者整体就医行为中，有25.0%的患者在牙龈出血时就医，30.0%的患者患龋齿时就医，寻求口腔健康教育的患者为18.3%。本调查中147（81.7%）例患者有换牙期出血的经历，14例患者未作答；78（43.3%）例患者有日常吃硬物后牙龈出血的经历，3例患者未作答；18（10.1%）例患者有吃软物牙龈出血的经历，4例患者未作答；120（66.7%）例患者有日常牙龈自发出血的经历，3例患者未作答。

2.2 血友病患者口腔健康状况评分结果 本研究患者口腔健康状况评分中菌斑指数2.15±0.45，牙石指数 1.95±0.82，出血指数 1.78±0.65，龋失补指数3.22±3.74。

2.3 血友病患者口腔菌斑指数的多因素分析 以菌斑指数为因变量，以患者年龄、体质量、学历、职业、患慢性病情况、家族史情况、医保情况、口腔健康知识问卷总分、口腔健康行为问卷总分、凝血因子含量，是否存在吃硬物出血、吃软物出血、自发出血及所查出血指数、牙石指数、龋失补指数评分为自变量，做向后回归分析，以向后法作为筛选变量方法，多重相关系数R2=0.585，模型拟合度中等，回归分析的结果F=22.130,P＜0.001，各变量回归系数和检验结果显示口腔健康行为问卷总分和牙石指数与菌斑指数显著相关，见表1。

表1 血友病患者口腔菌斑指数的多因素回归分析（n=179）

2.4 血友病患者牙石指数的多因素分析 以牙石指数为因变量,其余为自变量,方法同前做回归分析，多重相关系数R2=0.699，模型拟合优度较高，回归分析的结果F=36.363，P＜0.001，各变量回归系数和检验结果显示年龄、龋失补指数、自发牙龈出血、出血指数和菌斑指数与牙石指数显著相关，见表2。

表2 血友病患者牙石指数的多因素回归分析（n=179）

2.5 血友病患者出血指数的多因素分析 以出血指数为因变量，其余为自变量，方法同前做回归分析，多重相关系数R2=0.465，模型拟合度中等，回归分析的结果F=11.641，P＜0.001，各变量回归系数和检验结果显示年龄、凝血因子含量、菌斑指数、龋失补指数和牙石指数与出血指数显著相关，见表3。

表3 血友病患者出血指数的多因素回归分析（n=179）

2.6 血友病患者龋失补指数的多因素分析 以龋失补指数评分为因变量，其余为自变量，方法同前做回归分析，多重相关系数R2=0.172，模型拟合度较低，回归分析的结果F=4.989，P=0.001，各变量回归系数和检验结果显示日常吃软物出血、牙石指数、医保分类与龋失补指数显著相关，见表4。

表4 血友病患者龋失补指数的多因素回归分析（n=179）

3 讨论

3.1 血友病患者口腔保健知识及保健行为的现状分析 目前，还没有确切的证据说明血友病患者的口腔保健知识或口腔保健行为较正常人群更差，有待进一步的研究。仅从答题情况看，血友病患者整体的口腔保健知识和行为水平不高，尤其缺乏口腔保健的主动求医行为，这是患者口腔健康的一大隐患。相比之下，部分血友病照护开展较好的国家，血友病患者的口腔健康水平是高于正常对照人群的，如北爱尔兰地区的工作人员报告血友病患者的龋齿发病率和未得到治疗的龋齿情况要低于正常对照人群，区域内的治疗中心和完整的医疗照护体系对患者进行了很好的牙齿照护[10]。这提示我国应尽快开始对血友病患者的口腔健康管理。

3.2 血友病患者口腔健康状况的相关影响因素分析 通过本次研究发现，患者菌斑指数与口腔健康行为及牙石指数直接相关，良好的口腔保健行为是启动患者口腔健康的关键，否则出现牙菌斑，继而产生牙石，如果牙石长期压迫牙龈得不到治理，进一步导致牙龈萎缩、出血等牙周疾病。对于血友病患者来讲，如出现吃软物出血，即为牙齿将要出现病变的重要标志。本次研究中，患者口腔健康知识水平不是影响菌斑指数、牙石指数、出血指数、龋失补指数的直接因素，但患者的口腔保健行为可能与其对口腔健康知识的知晓率低有关[9]。本研究发现患者主要的不良行为包括不定期洗牙、不定期进行口腔检查、出现牙龈出血或龋齿时不及时就医。作为一种遗传性出血性疾病，中重型血友病患者多有自发出血的发生，血友病患者牙龈出血概率较正常人群高[11]。在出血指数的回归模型中，患者的出血指数均值与年龄（P=0.023）、凝血因子含量（P=0.019）、菌斑指数（P=0.023）、牙石指数（P=0.000）、龋失补指数（P=0.046）显著相关，患者的牙龈出血发生率随年龄增长而增高[12]，与未加干预的正常人群一致。血友病凝血因子含量低是牙龈出血的相关因素，因此可能重型血友病患者更多出现牙龈出血、中型次之，情况较好的是轻型血友病患者，可能与重型血友病患者更多有自发性出血有关。以上相关因素中年龄、凝血因子含量均是不可控的因素，而菌斑指数和牙石指数可以通过医疗手段加以改善，龋失补指数更是可以通过口腔科的积极治疗得以改善的。

3.3 血友病患者实施口腔保健的困境分析 研究中发现，多数患者不愿或不敢尝试主动求医，亦有一些患者在研究过程中报告了就医行为受挫，部分口腔科医生拒绝为血友病这类有出血性疾病的患者诊治，以避免诊治后的出血风险。针对普通人群可通过专业的牙齿洁治来阻断牙菌斑的进一步发展及牙石的形成，定期到医院进行牙周洁治是最好的牙齿保健方法[13]。有研究者通过纵向观察,认为长期无牙龈出血可做为牙周病稳定的预测指标[14],这说明牙龈出血的控制对牙周维护有重要意义。因此针对血友病患者的口腔防护可从控制牙龈出血入手。有研究者对健康人牙龈出血的相关因素分析中指出，为了更有效的预防牙龈出血，应该定期进行口腔洁治，并提高口腔健康重视程度[12]。国内亦有研究者尝试为血友病患者进行局部牙周洁治控制牙龈出血[5],证实了牙齿洁治的安全性。

综上所述，血友病患者的口腔健康是血友病治疗中心面临的又一难题，本研究结果显示，患者口腔健康的关键在于良好的口腔保健行为。护士首先要认识这一疾病对患者本身所造成的困扰，进行针对性教育，如加强与患者的沟通，引进同伴教育的作用，改变患者的认知行为，提高患者的自我管理意识，将使这一群体广泛受益，而最积极的干预就是通过专业的牙齿洁治来阻断牙菌斑的进一步发展及牙石的形成。

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