我国医患关系紧张背后的医疗体制问题及对策

■ 袁廷东 毛 坤 袁岳沙

近年来，医患矛盾逐渐激化，医患暴力冲突呈井喷式爆发[1]，针对如何重建和谐医患关系已成为社会共同关注的一项严峻课题。构建和谐医患关系，是医院实现可持续发展的内在要求，也是卫生体制改革的目标之一。

1 医患关系紧张的医疗体制问题

1.1 政府投入不足，医疗保障制度不健全

《2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，目前中国卫生事业投入占GDP的比值为5.15%，虽然达到世界卫生组织5%的最低标准，但仍远远低于发达国家，甚至低于部分发展中国家。世界卫生组织对各国国家卫生经费占GDP比值的统计显示，德国是10.4%、日本是8.1%、英国是9.0%、法国是11.1%、瑞典是9.1%、澳大利亚是8.8%、美国是16.1%[2]。卫生总费用中，中国政府投入占30.7%，远远低于发达国家的75%，与很多发展中国家的55%相比，国内投入仍显不足。我国人口占世界人口总数22%，但医疗卫生资源却仅占世界医疗卫生资源的2%，且仅有的2%的医疗资源中80%集中在城市[3]。政府投入不足，致使医院收支难以平衡，只能从市场上筹集。医院盈利的主要途径就是高档仪器检查和高价药物，从而导致“看病贵”，这也是造成目前医患关系紧张局面的主要原因之一。

1.2 处理医疗纠纷的法律法规不健全

目前，我国对医患关系、医疗行为的法律属性定性不准，误导了舆论的导向和医疗政策的走向。《侵权责任法》将医疗侵权当作一般民事侵权来处理，将具有特殊性质的医疗赔偿回归到一般的“损害责任”的概念上，扩大了医疗赔偿的范围[4]。首先，医患双方不是平等，医患之间不符合民法自愿特征。其次，鉴于医疗行为的高专业性、高风险性，在运用民法举证的规则下，医院在医疗纠纷的官司中很难胜诉。再次，我国的医疗收费并未按照成本核算，属于福利性事业，不具备民法等价有偿特征。这就决定了医患纠纷不应按照一般的民事侵权进行处理，用侵权责任来处理医疗纠纷必然使医疗卫生事业遭受冲击，最大的受害者是大批需要救治的病人。

1.3 医院管理制度落后

1.3.1 医疗资源缺乏，医务人员超负荷劳动。医生的主观感受是构成医患关系的基础，在构建和谐医患关系中尤为重要。由于全民医保体制的逐步建立，患者数量急增，而医务人员相对缺乏，造成医患比例严重失衡，医务人员处于超负荷工作状态，必然导致心理失衡[5]。

1.3.2 医务人员待遇偏低。医务人员的技术劳动回报很低，因此在诊疗过程中时常出现给病人开昂贵药品的处方，注重仪器检查等行为，以收取药费、检查费为手段来弥补技术劳动价格低廉的缺陷。

1.3.3 对医院的监管工作不到位。目前，医院的医疗质量和医疗费用仅靠自我监督，原本负有监督职责的卫生行政部门往往监督不到位，而患者又不能对医院内部情况进行监督，特别是对医疗费用的支出情况知之甚少，容易导致医患双方产生矛盾。

1.4 医疗风险分担机制不健全

医学是一门高难的学科，其领域充满着未知和变数。国内外研究显示，目前疾病的医疗确诊率为70%，即意味着客观存在30%的误诊、漏诊[6]。医学也是一门高风险的学科，在治疗疾病的同时，又有可能给人身造成伤害，这在社会学上称为“双重效应”。其中的负效应很容易被患者及家属误解为是由于医务人员的医术不高或医疗过失所造成，从而导致医疗纠纷。我国大部分地区还没有设立医疗风险分担机制，没有设立医疗责任险，从而导致医务人员的自我保护意识增强，同时在工作中面临巨大压力。而在日本，即使发生医患纠纷，医院以及医生也不用直接与患方进行交涉，保险公司会直接对患方进行赔偿，既减轻医生负担，也避免医患双方直接冲突[7]。

1.5 医学教育制度中人文素质教育落后

随着医疗技术的飞速发展和医学模式的转变，医务人员人文素质和临床技能在医疗活动中同等重要[8]。“生物-心理-社会”医学模式强调“以病人为中心”和“以健康为中心”的目标理念[9]。现代医学模式不仅要求医务人员努力提高医疗技术水平，而且要树立医学人文观念和增强服务意识。然而我国医学人文素质教育没有受到应有的重视，存在严重的重专业、轻人文、重智力、轻道德的现象。第一，中国医学院校人文社会科学类课程课时普遍偏少。据统计，目前我国医学院校人文社会科学类课程平均为62学时，仅占总学时1.71%，临床医学专业人文社会科学类课程占总学时8.85%[10]。而在美国，医学院校人文社会科学课程占总学时的比例为20%[11]。第二，课程设置不合理，一般以思想品德修养和马克思主义理论课程为中心，辅以医学伦理学、卫生法学等课程体系，缺乏科学规划。第三，教学过程多以“填鸭式”灌输为主，单一的授课形式很难引起学生对人文科学的兴趣。

2 应对医患关系紧张的对策

2.1 政府职能改革

政府在医疗过程中应该充当协调者、监督者和服务者的角色，由单纯行政转变为公共服务，逐步退出医院管理领域。由国家规定制定统一的卫生投入最低标准，各级政府根据地区情况再进行协调，合理分配资源。同时对医疗过程中的不合理甚至违法行为，卫生部门应当履行监督职责，给予相应惩罚。这将有利于医院的发展，有助于医护人员建立优良的“诊断中心”、“护理中心”、“手术中心”等专业医疗机构。

2.2 强化政府主导卫生发展职责

2.2.1 加大对卫生事业财政投入力度。确保基本医疗服务需求的充足财政投入，为公立医院提供经济支持，保证其正常运营，确立公立医院的公益性。使公立医院在追求经济效益的同时，更要注重社会效益。改变医院由于“以药养医”等导致的医药费用居高不下、医患关系紧张的局面。

2.2.2 合理配置医疗资源。加大对农村医疗、社区医疗和全科医疗卫生服务体系的财政投入，重点加强农村三级卫生服务网络和以社区卫生服务为基础的城市卫生服务体系建设。

2.2.3 扩大医保覆盖和医保资金扶持水平。特别是要加快医疗救济制度的健全与完善，大力扶持那些确有困难的群众享受平等的基本医疗服务，提高全民医疗水平。

2.3 健全体制，加强法制建设，提高法律意识

政府要引导群众依法办事，加强普法学习的宣传与教育，要通过正当的法律程序解决矛盾争端。医学是一门发展中的学科，在其领域充满着变数和未知。医学也是一门充满风险的学科，它既能治疗疾病又有可能给人身造成伤害，许多不良后果即使依靠现代技术手段仍无法避免。因此将医疗责任完全归咎于努力实施救助的医方既不恰当，也不公平。应当根据我国的国情和医患关系的特点，借鉴国外医患制度的立法经验，完善相关立法，建立科学、合理、完备的医事法律体系，由全国人大尽快制定一部专门处理医疗侵权纠纷的法律，就医疗侵权纠纷的实体处理和程序规则单独规定，摆脱目前法律适用上的混乱而实现医疗侵权诉讼举证倒置规则实体法与程序法有机融合的目标，并逐步建立专门的医事法庭，由具有医事专业相关知识或审判经验的法庭或法官审理医事纠纷诉讼案件，确保案件审理过程中的公平性和专业性。

2.4 加强医院全方位管理

完善监督机制是构建和谐医患关系的保证。一方面，由医院和患者以外的第三方介入，对医院的医疗活动实行监督；另一方面，医院结合自身实际，制定出切实可行的医务人员医术和医德考核方案，针对不同职务、层次的人员及科室实行点、面考核。增加医院医务人员编制，减轻医务人员体力和心理负担，提高医务人员工作效率及工作质量。增加医务人员的工资性收入，体现医务人员的劳动价值，提高医务人员工作的积极性、创造性，在一定程度上可以产生“高薪养廉”的作用。

2.5 建立医疗风险分担机制

鉴于医疗事业的特殊性，医疗事故的责任仅由医院和医生承担是不合理的。医院可以通过医师责任保险和健康险等商业保险化解风险，通过保险的风险分担机制，将医疗风险责任社会化。可以借鉴航空、运输、交通等高风险行业做法，建立社会强制保险机制，一方面医院应当为医务人员办理职业风险保险，另一方面患者在诊疗活动中必须承担少量保险费用，以形成由社会、医院、医师共同承担的风险分担机制。当发生医疗事故时，医院以及医生不用直接与患方进行交涉，而直接由专门的医事法庭进行仲裁，保险公司进行理赔。

2.6 改进医学教育和继续教育体系

医患关系分为三种形式，即“主动-被动型”“指导合作型”“共同参与型”[12]。随着科学技术的进步和医疗健康知识的普及，我国医患关系处于“主动-被动型”向“指导合作型”发展的过渡期，这不仅要求医务人员熟练掌握本领域的临床知识和技能，同时需要具备较高的人文修养。明确医学教育目标，将人文教育作为医学教育不可或缺的重要内容，探索新的教学模式，比如各种形式的讨论、医德“床边见习”教学法[13]、以病例为基础的教学模式等。规范医学教育课程体系，医学课程应该涵盖医学、自然科学、人文社会科学三大部分。人文课程方面，除了开设文、史、哲等具有普遍适应性的人文课程，还要开设与医学紧密联系的核心课程，如医学心理学、医学法学、医学哲学等。将人文素质教育贯穿医学教育的始终，加强医务人员人文综合素质培养，注重知与行在医学教育中的有机结合，秉持终身教育理念，让人文精神的积淀相伴整个职业生涯。

[1]白剑峰.暴力事件增多 医生成为高危职业（聚集医生职业状况调查[下]）[N].人民日报，2011-10-13.

[2]刘丹,陈治,傅翔.医患关系紧张的成因及对策分析[J].当代医学,2013,19(9):17-19.

[3]马莉.我国医患关系紧张的原因与对策研究[J].管理与教育,2007,4(32):119-121.

[4]张赞宁.中国医患关系的症结在哪里?[J].医院院长论坛, 2011(6): 51-54.

[5]罗才贵,孟昭蓉.构建和谐医患关系减少医疗纠纷的思考[J].中国医院管理,2006,26(9):58-60.

[6]闵晓黎,蒋涤非.医改背景下和谐医患关系构建的思考[J].卫生软科学,2012,26(9):782-784.

[7]王宁,殷东风.中日两国医患关系形成的医疗制度原因比较研究[J].中国中医药现代远程教育,2013,11(17)：150-152.

[8]Monrouxe LV.Identity，identification and medical education：why should we care？[J].Med Educ,2010,44(1):40-49.

[9]王国平,周银,钱亚芳.加强和改进医学院校的医学人文素质教育[J].中国医学伦理学,2005,18(5):71-72.

[10]彭丽,冉素娟.我国医学人文教育的现状与思考[J].西北医学教育,2009,17(5)：929-931.

[11]刘春雨,王雁菊,杨熠晨,等.中美医学院校人文素质教育比较研究[J].中国高等医学教育管理，2013(1):18-19.

[12]科克汉姆.医学社会学[M].杨辉 译.北京:华夏出版社,2000：1.

[13]Egnew TR, Wilson HJ.Role modeling the doctor -patient relationship in the clinical curriculum[J].Fam Med,2011,43(2):99-105.