我国医疗损害概念讨论

2014-01-30袁江帆郑雪倩曹艳林高树宽

中国医院 2014年9期

■ 袁江帆陈特郑雪倩刘方曹艳林白松高树宽

在任何国家的侵权行为法中，“损害”都被认为是最基本的概念。原则上必须有损害才有赔偿，医疗损害赔偿亦不例外。目前我国对医疗损害的概念存在不同的认识。为进一步深入研究我国医疗损害赔偿制度，本文将针对这些不同认识，对医疗损害的概念进行梳理和分析。

1 国内医疗损害概念

为了研究国内对医疗损害概念的认识，作者发放了1000份调查问卷，收回有效问卷900份。其中，医疗机构问卷300份，法院问卷300份，患方问卷300份。调查结果显示有43%的法官、34%的患者和47%的医生认为有过错和无过错造成的医疗损害都属于医疗损害的范畴。

目前我国法学界对医疗损害的定义亦存在两种观点。观点一：医疗损害，是指因医疗机构及其医务人员的故意或过失行为（即医疗过错），造成患者身体上或精神上的损害结果。医疗损害行为就是因医疗机构及医务人员在诊断病情、采取治疗方式，不符合诊疗常规或技术水准的过失行为。观点二：医疗损害是中性词，损害仅表示医疗行为对患者造成了不良后果，但是并不能就推定医疗行为一定存在过错或者过失，即包括无过错医疗损害和有过错医疗损害。

2 医疗损害概念思考

笔者以为，上文中第二种观点比较合理，医疗损害概念既包括过错医疗损害，也包括无过错医疗损害。

2.1 无过错医疗损害概念及特点

无过错医疗损害是指医疗机构或者医务人员在诊疗活动中遵守诊疗常规，患者的损害后果主要由于医疗的风险性造成，包括医疗技术发展的局限性、疾病的自然转归、患者自身体质的特异性等不可控因素造成。根据研究显示，无过错医疗损害主要涉及药品的不良反应、产品质量、输血等无过错医疗行为及患者个体差异和疾病严重等因素导致的医疗损害。

无过错医疗损害特点主要体现在以下几个方面：第一，医学是探索性科学，是一门经验性学科。虽然医学研究和技术一直在进步，但由于仍处在探索的历史进程之中，医疗实践中仍存在着一些当前条件下医生没见过或者没有诊疗规范的疾病。另外，由于以往常规医疗经验的模式化思维，有些疾病症状表现不典型导致的诊断困难也可能会导致医疗损害。

第二，现代医学技术具有局限性，常常导致发生不可避免的并发症。如新的医学技术，在提高治疗效果、减少患者痛苦方面肯定有一定效果，但是这些新技术和治疗手段的副作用和不良后果是现阶段科学发展无法预知和难以避免的。

第三，疾病自然转归的损害属于无过错医疗损害。疾病自然转归，是指患者的病情严重、自然发展的结果。目前，癌症的治疗发展尚达不到有效治疗或治愈程度，现有的先进化疗手段都不能阻止癌症致使生命走到终结这一连续的病理生理动态过程。

第四，患者自身体质的遗传因素及特异体质产生医生无法提前预控的医疗损害。由于患者自身体质的遗传因素及特异体质，对一般诊疗常规各种治疗措施的体内反应灵敏度存在差别，都会导致诊断、治疗结果的不确定性等医生无法提前预控的因素。如青霉素、麻醉药等药物过敏。广州某院一位医务人员子女，因化脓性扁桃体炎注射青霉素，按照诊疗常规，患者皮试时呈阴性反应，可以注射药物，但注射后患者出现了过敏反应，经抢救无效死亡，这就是医学上认为的因其特殊体质出现的延迟反应，超越一般患者的临床反应，医生已经尽到了医学上规定的注意义务，不是医务人员医疗行为过错所致。

第五，疾病发生、发展快，医生对疾病的治愈具有不可控性。如一位30岁体壮年轻患者，入院时仅有感冒症状，并无其他严重的病理表现，经心肌酶谱检查有轻度改变，医生诊断为病毒性心肌炎，并按照心肌炎诊疗方案进行治疗，结果仍然突发死亡。

第六，合格药品及产品导致的患者损害亦属于无过错医疗损害。即设计这种药品和产品必然携带的合理特性可能引发的损害结果。合格药品导致的患者损害指正常的药物不良反应。合格产品导致的患者损害亦属于无过错医疗损害。如骨科手术使用的钢板和螺钉，时有发生断裂风险，经检测产品质量符合国家和行业标准，也无证据表明医方和患者自身过错造成断裂，那么这也是属于无过错医疗损害。

第七，患者不配合医务人员治疗导致的不良后果。实践中，经常出现某些患者及其家属在医务人员诊疗护理过程中，不配合医务人员治疗导致的不良后果。通常情况分为两种。第一种主观故意不配合治疗，即患者或者家属不如实地向医务人员陈述病情、症状、病史，或者不遵守医嘱服药，不接受做必要的检查，拒绝、放弃治疗等情况，使得医务人员在病人发生意外情况时无法顺利找到真实病因，以至于延误治疗或者抢救时机，给病人自身造成不良后果。如某27岁未婚女性，经医院诊断为急性腹膜炎，是因为未婚先孕后被其兄长殴打所致。但因为病人及其兄长均认为涉及家丑隐瞒月经史和外伤史，影响并延误医生对脾破裂、宫外孕破裂的判断和手术治疗。第二种即非故意不配合治疗，如无人陪伴聋哑患者、低智商患者、昏迷患者，无法与医务人进行正常交流，无法正常表述既往史、治疗情况延误治疗导致患者不良后果的发生。

2.2 有过错医疗损害概念及特点

有过错医疗损害指医疗机构或者医务人员在诊疗活动中违反诊疗常规，未尽注意义务，导致患者出现损害后果。

有过错医疗损害的特点主要有：第一，医疗机构和患者存在法律合同关系。患者需要提供诸如病历、收费单据、出院单等材料证明与医疗机构之间存在医疗服务关系。

第二，医方存在过错。包括诊疗活动违反法律规定；诊疗行为不符合相应的技术规范；诊疗行为未尽到与当时当地的医疗水平相适应的注意义务；未履行知情同意，尽到法定说明告知义务；未尽法定的病历管理义务，丢失、篡改、销毁病历；未尽使用合格医疗产品实施医疗活动的义务；未尽合理范围内的检查义务；未尽保护病人隐私不被泄露的义务。

第三，患者有损害后果发生，损害后果包括财产性损害和非财产性损害。非财产性损害主要是指对患者生命、健康、身体组织完整性等造成的损害，财产性损害是指因医方过错造成患者额外的经济支出。如发生医疗损害后,接受医学上的检查、治疗、康复、护理、残疾生活用具所必须支出的费用，有死亡后果的患方还有丧葬费用的支出。进行医疗损害案件的诉讼时还有交通费、律师费支出。另外，还包括精神损害，指医疗损害所导致的受害人心理和感情遭受创伤和痛苦。医疗机构及其工作人员应依法对患者所遭受的精神损害进行赔偿。

第四，医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系。法律因果关系分为事实上的因果关系和法律上的因果关系。患者首先应当证明其损害和医院过错医疗行为存在事实上的因果关系，即事实上是医院的行为造成了患者的损害，如不能证明，患者将承担败诉结果；在事实上的因果关系成立的前提下，患者需进一步证明其损害和医院存在法律上的因果关系。法律上的因果关系认定实质上是法律价值判断的过程，判断在法律上医院造成患者损害的行为是否具有苛责性。将两个步骤结合起来看，司法实践中关于医疗损害因果关系相当性的判断实际上是由法官运用“过失参与度”理论判断在法律上是否有充分理由使医方对损害后果承担赔偿责任。医疗实践中，有些损害后果的发生，是由疾病和治疗风险共同引起。医疗行为的复杂性，本身决定了在医疗损害案件中，损害后果的发生常常和患者自身疾病、过失行为以及无法避免的并发症、医疗意外等交织在一起，因此基本上都属于多因一果的因果关系状态，联合过错参与度与风险参与度共同评价医疗损害责任会更加客观。医疗过失参与度规则，实际上是对医疗行为和损害后果之间因果关系复杂性的修正与量化，其遵循实事求是的哲学态度，科学合理地认识到了医疗行为的风险、患者自身疾病发展、医学科学和技术手段的有限性，以及其他相关条件和原因对患者损害后果的作用，且其运用医学和法医学原理将参与度与责任一一对应，符合化解医疗纠纷的内在法律要求。