医疗损害赔偿制度设计的思考

■ 郑雪倩 袁江帆 邓利强 王 农 高树宽 曹艳林 王 玲

目前医疗纠纷赔偿案件数量和数额都在不断上升，患者索要赔偿数额几百万元到1000万元甚至高达5000万人民币。有些患者家属利用获得的一次性几百万元赔偿，做生意，购买房屋，赔偿额花完后，再向法院申诉要求增加赔偿额，严重损害了患者自身的权益。因此医疗损害责任确定后，究竟应当如何赔偿、如何支付？本文针对目前医疗损害赔偿制度存在的主要问题，提出完善我国医疗损害赔偿制度的相关建议。

1 当前我国医疗损害赔偿制度存在的问题

1.1 没有考虑疾病的自然发展和转归因素

1.1.1 医疗损害赔偿与其他人身损害赔偿适用统一赔偿标准，没有考虑患者自身疾病因素。医疗行为的发生是基于患者有疾病，需要到医院诊治，患者并非健康人，在诊治患者疾病的过程中始终会伴随着不同程度的损害，这与交通事故，一般殴打所致健康人身体的损害治疗不一样。目前医疗损害赔偿适用《最高人民法院关于人身损害赔偿司法解释》，在赔偿中简单地按照参与度比例赔偿，没有区分疾病自身治疗的因素，未将治疗原发疾病的费用与医疗损害后医疗费用区分，笼统地将所有医药费计入赔偿范围，判定医院承担包括治疗自身疾病的费用，在法理上欠缺公平。

1.1.2 未考虑特殊患者预期寿命。刚出生的婴儿患疑难疾病、癌症晚期患者、严重心脑血管疾病等特殊疾病患者，其本身寿命具有时限。按照《最高人民法院关于人身损害赔偿解释》，人身损害的死亡赔偿金统一适用20年赔偿标准。《侵权责任法》规定了受害人60岁以上的，年龄每增加1岁减少1年，75岁以上按5年计算；但是没有规定受害人年龄幼小的可以减少赔偿年限，导致在法律实践中刚出生的不可能存活的病婴也按20年赔偿，赔偿数额达到几十万元。同样还值得商榷的问题出现在癌症晚期患者、心脑血管特殊疾病的死亡赔偿金的计算上。特殊人群的死亡赔偿金未与一般患者和健康人群有所区别。根据常理，刚出生的婴儿、癌症晚期患者、严重的心脑血管疾病等特殊疾病患者的预期寿命短，其死亡造成的未来可得利益的丧失较之一般患者或正常人群要少，如果不加以区别，则有损于法理的公平原则，死亡赔偿制度的制定也失去了最基本的意义。

1.1.3 残疾赔偿金。原发疾病必然造成的残疾和由于过错导致致残的医疗损害伤残两者是不同的。例如，某女性患者因放射菌病导致子宫和卵巢切除，是正常的疾病诊疗结果，而且鉴定结论确认切除子宫和卵巢均是疾病发展治疗的需要。但患方认为手术给自己身心带来损害产生纠纷，闹上法庭。在审理过程中患者要求做伤残鉴定，鉴定机构根据患者自身子宫、卵巢被切除这一客观情况鉴定为七级伤残，而法院则直接依据此鉴定意见判决医院支付伤残费用，疾病残疾与损害伤残不是一个概念，简单确定伤残显然不公平。

1.2 没有考虑到医学是探索性学科

任何新技术的产生，对新疾病的认识，形成成熟的治疗方案必定会有损害作为代价，有些医疗损害难以避免。医学不探索就不可能进步，探索未知就必然会发生损害。过重的赔偿会影响医师的探索积极性，影响医学的发展，最终伤害的还是广大患者。

1.3 没有考虑医疗行为的特殊性

医疗行为本身具有侵入性损害，基于医疗技术的局限性，治疗疾病需要采取各种手段，如手术、化疗和放疗等，必然会有医疗损害的发生，这是现有医疗知识水平和技术无法避免的损害。

1.4 诉讼法院地标准赔偿规定导致高收入地诉讼增多

按照最高法院《人身损害赔偿司法解释》规定，法院判决按照受理诉讼法院地的标准赔偿，导致低收入地区的患者想方设法争取在高收入地区进行诉讼，以获得高额赔偿，是有失公允的导向。根据法律规定，死亡赔偿金按当地人均可支配收入计算20年。2013年我国农村地区平均为10万元左右，城镇则在20万元左右，在北京等经济发达地区甚至可达五、六十万人民币。

北京、上海等地的赔偿标准比很多省市要高，部分外地患者为获得高额赔偿，到北京就诊，拉着北京的医院“陪绑”在京诉讼，成为医疗纠纷中一个利用法律获得更高赔偿的方法。例如某地患者A，因中耳炎就诊外地某医院，完善各项检查后邀请北京医师到当地进行了胆脂瘤切除术。术后患者心脏骤停，呼吸停止，大脑缺氧，患者呈持续植物状态。后患者到北京治疗，并将医院诉讼至北京某法院，经法院审理，判决北京医院无责不承担赔偿责任，外地某医院按照北京地区标准赔偿患者各种费用。该案例原告如果在外地法院提起诉讼，当地标准判决的赔偿数额会大大低于北京赔偿标准，这对外地医院而言是很不公正的。

1.5 医疗损害赔偿一次性支付方式存在缺陷

一次性支付对医院正常运行乃至生存发展产生重大影响。医院与公司、企业不同，公司和企业有了重大债务以至造成资不抵债时，可以破产、注销。公立医院是利用公共财政费用设立的公共事业单位，如果医院因为天价赔偿而不能正常运营和消亡，最后损害的是广大人民群众的生命健康安全和切身利益，会影响整个社会的稳定和正常运行。另外，一次性支付巨额赔偿可能被挪用，无法避免患者的监护人提前花费赔偿金而致其未来生活发生困难的风险，这严重侵害受损害患者的利益。

1.6 医疗损害赔偿没有考虑到医疗机构的公益性和非营利性

我国目前数量如此之多的公立医院和相应有限的政府各项财政支持，造成了政府对公立医疗机构财政投入和后期支持不足的客观事实。一方面，如果对每起医疗损害都以人身损害赔偿标准做全额赔偿和救助，将国家为广大公众提供服务的医疗资源用来承担巨额的个人赔偿费用，就有可能影响到医院为其他患者的服务，影响医院运行和公共卫生安全的保障。另一方面，根据利益对等原则，人们享受政府“补贴”医保报销福利，并无全额承担市场医疗费用，也不应该享受根据市场价格规律计算的全额赔偿，而是限额赔偿。

1.7 审理医疗损害赔偿案件中的“和谐”因素导致判决不公

根据调研资料显示，在我国医学会鉴定构成医疗事故率平均50%，那也意味着还有50%患者的损害不是医疗机构过错行为所致。我国目前没有无过错医疗损害的救助体系，也缺少医疗风险补偿和分担机制。患方将医疗损害赔偿当作救命稻草，法院为了“和谐”会倾向患方，不管是不是诊疗过错，都考虑判决由医院方承担赔偿责任。

2 完善医疗损害赔偿制度的建议

2.1 建立和完善医疗损害限额赔偿制度

借鉴各国经验，在死亡赔偿金和精神抚慰金上实行限额赔偿。死亡赔偿金应考虑特殊患者的预期寿命。结合特殊患者，以及新生儿的生前情况，引入预期寿命分析，规范特殊患者的死亡赔偿标准，特别是癌症、心脑血管疾病等恶性疾病患者、新生儿的死亡赔偿标准，不应简单按照20年计算，应当按照预期寿命考虑赔偿期限，例如5年-10年，给法官一定裁量权。

精神抚慰金体现的是对医疗损害所致严重精神损害，医疗损害发生也同时合并疾病自身的自然转归，故不能将疾病自身的因素包括其中。在美国，对于精神抚慰金严格控制，没有达到严重程度不能给予精神抚慰金。因此，在疾病交叉因素存在的情况下，不应当由医疗机构来承担畸重的精神损害赔偿责任，赔偿应当有合理限度。

2.2 应考虑患者遭受医疗损害前的实际情况，剔除疾病原发因素

在医疗损害赔偿中，应当首先剔除患者原发疾病的因素，以及治疗自身疾病所需的医疗、护理等治疗费用，以及自身疾病所致的残疾程度。

2.3 增加多元化的医疗损害责任承担方式

在其他民事侵权案件中，《民法通则》规定了多种承担责任方式，医疗损害责任不能只是用经济赔偿一种方式。《侵权责任法》中规定的侵权责任包括侵犯患者隐私权、知情同意权。医院及医务人员侵犯患者知情同意权，有时患者没有损害后果，此时的侵权可以赔礼道歉，而不应仅仅是赔偿，应当建立多种责任承担方式。

2.4 建议医学专业委员会对特殊疾病制定规范的康复和维持治疗标准

目前我国医疗损害责任高额赔偿，主要是后续治疗、康复、护理费所致。司法实践中没有规范的标准，法官也不了解。没有医学会出具详细的治疗项目和费用建议，法官只有依赖法医鉴定结论。法医常常开出高额、重叠、不必要的治疗项目和费用，导致巨额赔偿。

中华医学会具有全部专业学科的专业委员会和全面的专科专家，完全有能力制定相关专业规范的治疗计划方案，以此来帮助法院正确审理医疗纠纷案件，合理合法赔偿。相关康复专业委员会、神经专业委员会、儿童康复专业委员会，可以根据医学诊疗规范、临床实践、循证医学对本专业存在的疾病生存年限、治疗期、康复期、防止再残疾训练期的治疗方案、项目、终止期限做出探讨，制定出符合国情、临床实践、患者现状、大众所能接受、容易理解的诊治、康复、训练、维持治疗标准、费用，标准可以根据发展定期修订。各地法院在遇到医疗损害赔偿金、后续治疗、康复等费用计算问题时，可以请当地医学会组织相关临床专家对照该标准针对案例进行评定和合议，并由医学会对此出具鉴定报告，加盖医学会公章。这样特殊疾病人群的生活年限即死亡赔偿金和残疾赔偿金、后续治疗费的计算相对公正。

2.5 建立医疗损害赔偿案件的支付基金制度

建立我国医疗损害赔偿案件的支付基金制度，由其统一管理和监督赔偿基金，定期支付赔偿金，应该说是一个较好的办法，能够避免造成医院运行困难和家属挪用赔偿金。建立医疗损害赔偿资金分期支付和监管的好处在于：合理使用；有效支出和增资；遇有特殊变化，还可以调整支出。建议具体做法如下：第一，设立专门机构，统一划拨、给付赔偿资金;第二，专门机构依照法律、法规的规定进行收支、管理和运营,保障医疗损害赔偿资金的保值和增值;第三，专门机构要制定相关政策避免资金的挪用、滥用等现象发生;第四，专门机构要制定政策、规定、标准支付赔偿费，支付赔偿费的项目、数额和依据。

2.6 完善医疗损害风险分担机制

2.6.1 强制推行医疗责任保险。首先，强制医疗责任保险制度应以法律条例的形式固定下来，而不仅是以行政手段进行推广。其次，要考虑中小医院、农村医疗机构和个体行医者的承受能力。第三，建立非商业性社会医疗责任保险是分担医疗风险的长效机制。现行商业保险推行的医疗责任保险，追求商业利润，与公立医院的公益性及低成本、低收费性质不符，且商业保险不能累积滚动，赔多了保险公司亏损，医疗责任保险开展没有积极性，赔少了医院不能接受，政府强制推行商业医疗责任保险有推销之嫌。因此建立社会医疗责任保险是分担医疗损害责任较好办法。建立类似交强险的社会医疗责任保险，由医疗机构、医务人员共同出资建立社会基金式医疗责任保险，形成积累滚动，国家实行免税政策。如果仍采用商业保险形式，国家应当给予免税，增强保险公司的积极性，提高服务水平，分担医疗风险，排解医疗机构的困惑，形成医疗保险运行机制的良性循环。第四，建立和完善针对强制医疗责任保险的法律体系。实行强制医疗责任保险，最终需依国家法律规定施行。

2.6.2 推行患者购买手术意外险等各类医疗意外保险，分担医疗风险医疗风险的分担不仅是医院的问题，患者也应当共同分担。应借鉴航空意外保险的模式，开展商业医疗、手术、产科、特殊检查、治疗等意外保险。患者通过购买各类医疗意外险，自我分担医疗风险。在发生基于医疗风险产生的不良后果时，由保险公司短平快地给予赔付，让患方尽快得到补偿。这样既增强了患者医疗风险防范意识，降低就医期望值，又得到了补偿，从而达到预防和有效处理医疗纠纷的效果。

2.6.3 政府救助医疗损害制度的建立。（1）建立医疗意外损害社会救济基金。借鉴法国对无过错医疗行为中受到严重损害的患者以国家“团结互助”名义从专项基金中予以救济的制度，同时结合现有已在保障困难群众基本医疗需求方面发挥重要作用的城乡医疗救助制度，建立医疗意外损害社会救济基金，对在医疗意外中受到严重损害的患者予以救济是现实可行的措施。救济基金应为公立公益基金，由政府、医疗机构、医务人员和所有就医患者共同出资建立。基金应明确救济范围、救济方式、申请救济的程序，对于什么是医疗意外，何种程度为严重损害应制定明确的标准；另外，基金不应适用于精神损害赔偿。

（2）加强社会保障体系建设，完善社会救助法律制度。我国《社会保险法》自2011年7月1日起施行，对于加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，为遭受损害的受害者提供基本和稳定的救济具有重大意义，但仍存在一些问题需要改善。只有政府出台政策完善《残疾人保障法》完善残疾人救治制度，才是保障遭受医疗损害致残患者特别是错误出生新生儿的根本手段。第一，《残疾人保障法》应明确规定以实用、易行、受益广的康复内容为重点，在全社会成立健康基金优先开展残疾错误出生抢救性治疗和康复，减轻残疾程度。第二，错误出生新生儿的亲属、监护人应当鼓励和帮助错误出生的新生儿增强自立能力。第三，各级人民政府和有关部门应当采取措施，为错误出生新生儿康复创造条件，建立和完善康复服务体系，并分阶段实施重点康复项目，帮助错误出生新生儿恢复或者补偿功能，增强其参与社会生活的能力。第四，政府和社会应采取措施，充分发挥保险的保障机制完善对错误出生新生儿的社会保障，保障和改善残疾人的生活。第五，各级人民政府对错误出生的新生儿的基本医疗、康复服务、必要的辅助器具的配置和更换，应当按照规定给予救助。