静脉用药质量管理与患者安全用药

■ 吕红梅颜 青吴永佩

特别策划

静脉用药质量管理与患者安全用药

■ 吕红梅①颜 青②吴永佩①

静脉用药 质量管理 患者安全

药品质量、药物的合理使用与患者安全用药直接关系到医疗风险和民众健康。通过对静脉药物在临床药物治疗中的地位与风险的分析，认为应严格静脉药物的质量标准，促进合理用药，提高药物治疗水平，疏导民众对静脉药物治疗的心理依赖性，并严格遵循药物治疗的用药途径遴选原则，提出规范静脉用药调配模式，确保静脉输液成品质量，降低静脉用药风险，并简要介绍了药事管理专业委员会下一步工作计划。

Author’s address：Research Department of Pharmacy Administration, National Institute of Hospital Administration, A Building, Chengming Building, No.2, Xizhimen South Street, Xicheng District, Beijing, 100035, PRC

《中共中央关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，医药卫生事业关系千家万户幸福，是重大民生问题。药品质量、药物的合理使用与患者安全用药直接关系到医疗风险和民众健康，本文就注射药、重点是静脉用药质量管理与患者安全用药进行探讨。

1 静脉药物在临床药物治疗中的地位与风险

1.1 静脉药物在临床药物治疗中的地位

静脉药物和通过静脉注射的给药途径是治疗疾病的重要手段，在临床治疗活动中占有特殊地位，尤其是静脉滴注给药。据调查，我国二级以上医院门诊患者静脉药物使用率约为5%～10%;住院患者约为65%～85%，静脉药物使用量为西方发达国家约3.0～3.5倍。

1.2 静脉药物的特点

静脉药物是通过静脉滴注或静脉注射的方式给予患者药物治疗，其特点是药物吸收快、作用迅速。但因静脉药物直接滴入人体血液，故风险也大，因此药物治疗时要遴选适宜的药品、药品剂型与给药途径，并认真评估利弊。对静脉注射药物有十分严格要求，从药物本身的质量、制剂质量、包装材料质量等都必须符合国家规定的标准[1-2]。

1.3 通过静脉给药风险较大

虽静脉药物和通过静脉途径给药有很多独特的优点，是临床药物治疗活动中最重要的给药途径之一，但风险也较大，不良反应发生率相对较高。据国家食品药品监督管理局于2013年3月14日发布的《2012年药品不良反应监测年度报告》[3]显示：药品不良反应/事件报告分析中，注射剂型不良反应发生率高、风险大；56.7%的注射剂不良反应/事件报告中，静脉注射或静脉滴注途径给药的占53.5%，说明静脉给药是药物治疗的高风险因素；全国药品不良反应报告中，因药物过敏性休克导致患者死亡病例，85%以上是静脉给药所致，这也证明静脉给药是高风险因素。

1.4 中药注射剂风险高

中药注射剂发生率历年都高而较严重，2011年不良反应报告65572例次，其中严重报告4034例；而2012年报告高达103000例次，其中严重报告5500余例次。2012年与2011年比，报告数量同比增长分别为57.08%和36.34%。2012年全国中成药不良反应监测报告例数中，严重不良反应例数排名前20位的均为中药注射剂，这应当引起药品监管部门、生产企业和医疗机构药事管理与药物治疗学委员会以及医师、药师的高度重视与思考。

2 静脉用药风险原因分析与防范

中国医院协会药事管理专业委员会曾对此问题进行了调查研究，虽影响因素较多，但我们认为应特别重视的问题主要有以下几点：必须提升企业和药品准入标准，提高药品质量；加强临床用药管理，规范超说明书用药问题，促进药物合理使用；稳步推进静脉药物集中调配工作模式，提高成品静脉输液质量，确保患者安全用药；发挥药师专业技术作用，审核与防止用药错误，开展用药安全教育。实践证明，上述管理事宜和药学服务质量的提高，对防范和降低临床用药风险的发生具有十分重要的意义。

2.1 严格静脉药物的质量标准

我国静脉药物质量标准较低，过多的药品要求阴凉库保存、过多的药品要求做过敏试验且无做过敏试验方法、过多的同一规格品种的药品多企业低水平重复生产，并且常有假药劣药事件发生。提高静脉注射剂药品质量标准，加强质量监控是当务之急。

2.1.1 药品阴凉库保存问题。二、三级综合医院常用药品目录1000～1200个品规中，需要冷藏（2℃～10℃）或者暗凉库（20℃以下）保存的品种占26%～38%，其中注射药约占1／3。省属或医学院附属三级综合医院需冷藏保存的注射药一般在90种以上，药品说明书要求暗凉库保存的注射药约有80种。且有的暗凉库保存的药品用量较大，多数二级医院较难做到、无此贮存条件，很多三级医院在调剂室也都不能全部做到。在欧美国家没有这么多药品需要冷藏或暗凉库保存的，追其原因主要是我国对药品质量标准低。要求冷藏或暗凉库保存的除有的药品确因受其本身理化特性因素外，重要原因是药品质量不过关，这包括有的药品纯度未达标、有的如中成药其“有效成分”是多种化学成分复杂的混合体；二是有的注射剂药品制备工艺未过关等。不应将企业的困难或难题，转嫁给到医疗机构和药师身上而给其造成更大的压力，更不应给患者带来更多伤害以及药物治疗的更多风险。

2.1.2 过敏性试验问题。药物过敏常是比较严重的药品不良反应，有的甚至会危及患者的生命，生产企业、药监部门、医疗机构、医务人员都应认真严肃对待。药品注射剂是否需要做过敏性试验，也与药品本身质量与制备工艺有密切关系，注射药标准低、药品纯度低、杂质多和制备工艺落后，就易发生药物过敏反应。欧美国家对药品基本不要求做过敏试验，但我国对药品是否需要做过敏性试验问题药监部门基本没有管。有的药品生产企业对本企业生产的药品质量缺乏信心，或为了推卸责任，对只要符合国家质量标准就不需做过敏试验的药品，在说明书上也写上要做“过敏性试验”，所以同一药品、同一剂型的药品说明书上有的企业规定可以不做过敏试验，有的企业则规定要做过敏试验。如某企业在国外销售的头孢曲松注射剂说明书上规定可不做过敏试验，而在中国市场销售的同一药品，则在说明书上规定必须做过敏试验。这是为什么？是两个市场销售的同一药品质量不同？在中国市场销售的质量标准低？还是企业不负责任的表现？所以提高与规范准入标准十分重要，希望药监部门应当予以监管与规范，以提高具有法律效力药品说明书的严肃性与权威性。在我国目前制药工业发展水平状况下，对做过敏试验问题药监部门应加强监管与明确规范，若需要做过敏试验则应明确规定过敏试验如何做，药监部门在批准药品和药品说明书时应予以明确，并在说明书上详细写明。据调查所知，对此医疗机构和药师承受了很大压力与风险。

2.1.3 同规格、同品种药品多企业重复生产问题。欧美国家普遍规定，一种药品专利到期后只准许约3家企业仿制、且规定其药价递减。而我国不受限制地可任意仿制，我国一种药品往往有几十家、甚至几百家企业同时生产，药品商品名多而混乱，这是药品多企业、低水平重复生产的原因，也是药品质量不高、流通领域不规范竞争严重和药品回扣的主因。

2.1.4 应当加强对药品企业和药品监管的规范化建设，确保药品质量和保障患者安全用药。

2.2 促进合理用药，提高药物治疗水平，疏导民众对静脉药物治疗的心理依赖性

药物具有两重性，遴选使用得当，可获得防病治病的目的，但若使用不适宜，轻则影响治疗效果或治疗失败，重则可能危害患者。故医师和药师在遴选药品与用法用量或审核处方、用药医嘱时要十分认真，应有充分的药物治疗适宜性和风险评估，权衡患者利弊。药品不良反应虽是药品固有的属性，任何药品都有或多或少、或重或轻的不良反应，但用药不当、超剂量用药会增加或加重药物不良反应以及药源性疾病的发生。

加强对“药品说明书之外用法”（即超说明书用药）的管理，对规范药物治疗，提升药物治疗水平，保护患者权益有十分重要的意义。超说明书用药是十分重要而实际普遍存在的严肃问题，是世界医药学界都十分关注的重要议题，因其与疾病治愈、用药安全的患者的健康利益密切相关，又与法律、法规和医学伦理学紧密相连，还与医学和药学科学的发展与进步不可分割。超说明书用药是医师、药师的执业权利，也是对患者应承担的职业责任与义务密切相关，是医疗活动中每天都必须面对、并做出医疗决策的实际问题。药品说明书具有法律效力，医务人员和患者在一般情况下都应遵守，但超说明书用药又是国际上普遍存在的现象，西方国家约占7.5%～40%，我国约为15%～40%。儿科超说明书用药又普遍高于成人。药品说明书具有很大局限性，且药品说明书永远滞后于药物治疗学临床实践和循征医药学的研究进展。正因此，美国食品药品监督管理局（FDA）在1982年4月对“药品说明书之外用法”发表声明：“《美国食品、药品和化妆品法》没有限制医师如何使用药物，对于上市后药品，医师治疗方案的适应人群可以不在药品说明书之内，在某些情况下，医学文献报道的‘药品说明书之外用法’是合理的”，FDA还明确表示“不强迫医师必须完全遵守官方批准的药品说明书用法。” FDA在 1998年又声明：医师按照他们的知识和判断使用可以获取的FDA批准的用药，如果使用的药品为“药品说明书之外用法”，医师有责任很好的告知使用药品的意义和其他医师用过的经验。

也正因如此，医师、药师更需要规范用药，超说明书用药应有依据，不应任意采用。但临床用药不规范、不合理，特别是给药剂量的不适宜性尚较严重存在，故规范超说明书用药管理更显得十分重要。（1）超说明书用药基本原则：确因患者病情需要采用超说明书用药时，都必须仅仅是为了患者的健康利益，而不是试验研究；（2）应是在危及患者生命、影响诊断与治疗结果或者影响患者生活质量，并从已注册的药品适应证、或给药途径或用法用量都无可选用时；（3）采用的超说明书用药应当具有以下权威的科学证据之一：①具有当前可获得的最佳循证医学证据；②充分的权威文献报道与医药学专家共识；③长期临床实践科学证明；④具有影响的多中心研究结果证明等。超说明书用药应建立规范化操作程序、临床使用和药品物流管理规定，对患者应签署知情同意书，告知患者采用本用法理由、目的、治疗步骤、预计预后、注意事项、可能出现风险等。

我国不少患者对静脉药物治疗有心理依赖性，有的甚至认为不给静脉用药就是没有认真医治。对这种认识上的误区，医务人员要积极宣传静脉用药的特点与风险，开展心理教育，引导民众改变对注射剂的心理依赖。对此，医务人员自身对静脉药物治疗的利弊与合理正确应用首先应有正确的认识。

2.3 应严格遵循药物治疗的用药途径遴选原则

给药途径的原则：能口服的不用注射，能用肌肉注射的不用静脉注射。通过静脉途径给药不良反应发生率明显提升，如莫西沙星口服治疗效果良好，不良反应相对较少，但若用其注射剂型不良反应报告比例高达65.8%[3]。

3 规范静脉用药调配模式，确保静脉输液成品质量，降低静脉用药风险

3.1 静脉用药集中调配模式的提出

随着药品的快速开发、静脉药物使用的增多，不合理用药和医疗风险明显增加，提升输液成品质量，促进静脉药物的合理使用迫在眉睫。1969年美国俄亥俄州大学附属医院首先提出并建立“静脉用药调配中心（室）（Pharmacy Intravenous Admixture Service, PIVAS）”，此后在发达国家迅速推开。PIVAS是指药学部门依据医师处方或用药医嘱，经药师适宜性审核，由药学专业技术人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程，是医疗机构药学部门“药品调剂”工作的组成部分。

3.2 我国PIVAS的引入与发展

3.2.1 我国静脉用药集中调配工作模式的引入。为使PIVAS建设从起步就引导健康发展，防止走弯路，原卫生部于2003年8月委托调研起草《静脉用药集中调配质量管理规范》，同年9月在上海召开“静脉用药集中调配”学术研讨会。《静脉用药集中调配质量管理规范》经反复讨论修改，试行稿于2005年下发至各实施PIVAS医院实施，通过临床实践再次进行补充修改，原卫生部于2010年4月正式公布《静脉用药集中调配质量管理规范》。

3.2.2 我国PIVAS目前发展状况。在《医疗机构药事管理规定》和《静脉用药集中调配质量管理规范》引导下，PIVAS建设发展迅速。我国从1999年在上海建立第一家PIVAS室，至2012年6月PIVAS已在约800所医院建立，服务床位约120万张，每天调配完成输液量超过360～420万袋，目前我国PIVAS建设总体发展良好，达到了规划目标，作用显著。

3.3 建立静脉用药集中调配的意义

3.3.1 我国传统静脉输液加药调配模式。医师开具处方或用药医嘱，药师按处方或医嘱调剂配发药品，护士在病房（区）开放式加药混合调配，护士负责给患者滴注用药。

3.3.2 传统调配模式的缺点与集中调配的优势。护士较药师对药物知识相对较弱，但药师并没有发挥此项工作的专业技术作用，如：药物配伍禁忌、相互作用和溶媒选用的适宜性，药物相溶性、稳定性、用法用量是否正确合理，加入小针剂含量的计算、加入量是否准确，溶解粉剂与小针剂加入输液内等操作程序是否正确。并且护士调配每道工序无第二者核对，容易出错；开放式加药调配输液易受到污染；危害药物对护士的伤害和对病房（区）环境的污染；分散在病房（区）人力资源消耗大；对病房（区）管理增加了压力：大量基础输液、各种小针剂的存放病房（区），对护士在药品管理上的压力，如药品保存、有效期药品、高危药品等管理、存在的隐患与风险等。

PIVAS集中调配模式弥补了上述缺陷，改革与建立了新的工艺流程：开方→审核→摆药→校对→加药调配→核对→打包装箱→送往病区→移交核对→滴注等，一系列流程顺畅、衔接紧密，新流程能确保成品输液的质量，最大限度地降低了药物治疗风险的发生，为患者安全用药起到了有力保障作用。其最明显的特点是增加了多道审核和校对环节，并在洁净环境下加药调配，护士拿到的成品输液是可直接给患者滴注使用的，充分发挥了药师和护士的专业所长。

3.3.3 发挥药师专业特长，提升输液质量，有力保障了患者用药安全。静脉用药集中调配工作模式通过建立药学专业技术平台，加强了对医师用药医嘱或者处方用药合理性的审核与干预，发挥了药师的技术专长与作用，保障了患者用药安全。在实施临床静脉药物治疗工作中，加强了临床医疗团队医师、药师、护士间的专业分工协作，提升了输液成品质量和静脉用药治疗水平。据上海药学会调查显示，采取静脉用药集中调配模式后医师处方与医嘱合格率大幅提高，不合格（含不规范）率由25%～33%下降至0.02%～0.13%，就此一项上海25家已实行PIVAS医院统计，药师每月审核处方或用药医嘱＞99.9万张，经干预纠正每月就可节省金额达13.5万元。输液成品质量大幅提升，由不合格率约15%（含相互作用、配伍禁忌、调配不当、澄明度、用法不当等）集中调配后合格率达100%。上海25家医院调查统计，实行PIVAS前，有记录输液反应平均每年99起，集中调配供应后已降至为零，另据笔者在2012年督导调研的14所医院，自开展PIVAS工作以来从未发生过输液不良反应。

另外，集中调配模式可节约人力35%～38.5%，将护士从日常繁杂的输液工作中解脱出来，使护士有更多的时间从事临床护理，更好地为患者服务，提高护理质量。

4 静脉用药质量管理与患者安全用药应充分发挥药师的专业技术作用

医疗质量是医疗管理的核心和永恒主题，药物的合理使用是医疗质量的核心之一，而医院药学部门和药师学习的专业及其最基本职责就是保障患者药物的合理使用，防范用药错误，确保患者安全用药，降低医保支出。世界卫生组织曾称医师处方不合格率（含不规范、不合理处方）约为30%，并认为医师处方有不适宜是难免的，而要求药师在审核时发现与纠正。所以欧美国家规定医院除要设置专科临床药师外，每病房（区）都必须配备一名药师，专职审核医师用药医嘱、纠正不适宜用药。这种审核与干预是十分认真、严肃和详细的，允许医师用药医嘱有某些失误与不当，但药师审核时应当发现和纠正，最大限度地降低患者用药风险，这就是药师的职责和对患者的承诺。

5 下一步工作计划

中国医院协会药事管理专业委员会和卫生部医院管理研究所药事管理研究部曾在促进合理用药、防范用药风险方面做了一些实际的工作，今后我们拟在以下方面继续做些有意义的实事。

5.1 与医院药学界共同促进静脉用药集中调配工作

5.1.1 起草制定《静脉用药集中调配技术标准》。规范PIVAS建设、工艺流程、操作规程和服务标准，确保PIVAS成品输液质量与优质服务常态化，保障患者用药权益。

5.1.2 举办PIVAS认证验收专家培训班。随着PIVAS建设的快速发展，加强监管显得特别重要，为此，拟为各省培养4～5名既懂得专业技术业务，又熟悉《静脉用药集中调配质量管理规范》与《静脉用药集中调配操作规程》的PIVAS认证验收人员，并建立PIVAS建设的预审制度。这是为确保设置PIVAS室应具备的基本条件和流程设计的合理性与系统设计的安全性，防止PIVAS室建成后因系统设计与施工不符合规定而反复拆改。

5.1.3 举办PIVAS工作模式培训班。现很多医疗机构领导和药学部门想建PIVAS室，但不懂PIVAS工作模式含义，拟通过网上举办的PIVAS工作模式培训班进行普及教育。举办以已建成较典型的PIVAS室为依托的实践培训班，提高PIVAS室骨干力量的建设理念和管理能力。

5.1.4 对协助PIVAS设计施工企业进行资质培训。介绍PIVAS工作模式的特点，解读有关法规、技术规范的相关规定和整体设计与建筑施工要求、工艺流程等。

5.2 积极开展“抗菌药物临床应用监测”

办好监测网促进抗菌药物的合理使用，为卫生行政部门监管医疗机构抗菌药物临床应用状况和政策决策提供依据。

5.3 开展“药品说明书之外用法”调查研究

积极开展“药品说明书之外用法”调查研究，以规范临床用药，保护患者和医务人员的合法权益。

[1] 国家药典委员会.中国药典[M].北京：中国医药科技出版社,2010.

[2] 吴永佩,焦雅辉.临床静脉用药调配与使用指南[M].北京:人民卫生出版社,2010:3-28.

[3] http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0051/79058. html.

Intravenous drug use quality management and patient safety

LV Hongmei, YAN Qing, WU Yongpei
Chinese Hospitals. -2014,18(2):10-13

intravenous drug use, quality management, patient safety

Drug quality, rational drug use and patient safety directly related to medical risk and patient's health. Based on the analysis of the importance and risk of intravenous drug use, It needs to strict obeying the quality standard of drug use in intravenous, promoting rational drug use, improving drug treatment capacity and easing the public's dependence of intravenous drug use and strict obeying principles of medication way. Suggestion of standardization intravenous drug allocation mode to assure intravenous drug quality and decrease risk is presented and the further plan of Pharmacy Management Special Committee is also discussed.

2013-12-31](责任编辑 张晓辉)

①卫生部医院管理研究所药事管理研究部，100035 北京市西城区西直门南大街2号成铭大厦A座18F

②中国医院协会药事管理专业委员会，100035 北京市西城区西直门南大街2号成铭大厦A座18F

吴永佩：卫生部医院管理研究所教授。

E-mail：yaoshi66@126.com