基于医疗信息化的医疗质量评价现状与建议

■ 梁铭会

1 医疗信息化对医疗质量的影响

提高医疗质量和保障医疗安全是医疗卫生的永恒追求，是医院管理的核心内容，医院应为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。在信息化领域中，从电子病历的功能到诊断代码的编码再到医生工作站系统（CPOE），无不落脚于医疗质量和患者安全。电子病历产品的主要卖点也在于其能够提高医疗质量和患者安全，随着医疗卫生行业的信息化程度越来越高，对信息系统医疗质量测量的关注也越来越多。

医院信息化建设对提高工作效率，做好质量监管发挥了很好的作用。医院信息系统还可以引入医疗技术路线，使医疗质量管理通过医院信息系统深入到医疗过程的各个环节，及时发现医疗护理过程中各环节的问题，及时采取相应的管理措施，将事后管理变成事前管理。电子病历的实施使医疗质量管理由终末式管理向环节网络化质控转变，达到环节控制的目标成为可能。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的病人从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制。质控专家可随时在电脑前检查全院每个病人的用药、处置情况和医生记录，随时调阅每个病人的各类检验数据和影像资料，并通过网络与医生及时沟通，从而实现真正的实时质量监控。医院决策部门通过系统即时采集医疗过程中各种原始数据，改变了管理滞后于医疗过程这一传统医疗管理模式的弊端。医院质量控制处通过信息系统实时监控医疗行为是否到位，电子病历、医生用药、处方是否合理规范，新入院病人病历书写、手术小结是否在规定时间内完成等，信息系统的监控力不可替代。

2 美国IT支持的质量测量项目简介

美国作为医疗信息化程度较高的国家，在依靠IT助推医疗质量方面，已经走过了单纯的理论探讨和政策研究阶段，超过150个项目都在努力促进信息化技术在质量测量中的应用，美国的相关经验对我国质量测量的发展具有重要的借鉴意义。

2.1 联邦级项目

美国的联邦级医疗信息化推动机构主要有美国医疗信息化协调官办公室（ONC）、卫生部（HHS）下属的美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）、美国医疗研究与质量管理局（AHRQ）、美国卫生资源和服务管理局（HRSA），针对特定人群的美国退伍军人事务部（VA）、印第安人健康服务署（IHS），甚至还有国立卫生研究院（NIH）、疾控中心（CDC）都在开展促进医疗质量数据电子化测量方面的项目。其中ONC统筹整个美国医疗信息化的发展，AHRQ作为HHS下属的研究机构，主要负责通过资助研究的形式，引导相关领域进展。而CMS则直接对有合作的医疗服务提供者进行经济刺激，发挥资金的杠杆作用。通过ONC的整体规划协调、AHRQ的科研支撑、CMS的直接经济刺激，形成合力实现对医疗质量信息化项目的全面推动。

2.1.1 AHRQ。AHRQ的医疗信息技术项目是推动医疗领域信息技术应用的国家战略。该项目包含急诊安全和质量项目、通过医疗信息系统促进质量测量项目、通过医疗信息系统改进质量项目等很多政府支持研究。自2004年至2009年支持了118个项目，这些项目在计划、应用和研究医疗信息技术在很多医疗领域中的应用。

2.1.2 CMS。包括：（1）医师质量报告系统（PQRS）；（2）PQRS项目和电子病历刺激项目的融合；（3）医院住院质量上报项目，为医院提供经济刺激，促进其上报质量数据，为CMS提供数据帮助消费者作出更明智的就诊选择；（4）电子病历激励性上报项目试点2013；（5）测量管理系统。

2.2 区域项目

除联邦级项目外，州一级层面也有许多项目在推动信息化在质量测量中的应用。如California Pay for Performance项目，由Integrated Healthcare Association发起，该组织是8个医疗服务计划组织的代表，覆盖了上千万投保人。该项目设立了常用质量指标集，不同医疗服务计划提交标准化的质量报告，病人可以很方便的在加州病人倡议办公室查到医疗服务提供者的质量信息。其他开展信息化质量测量项目的地区还有科罗拉多、夏威夷、印第安纳、爱荷华等州。

2.3 非政府组织项目

非政府组织主要包括医疗质量组织，如专门的质量指标开发组织NQF、医疗质量评价组织Joint Commission，医疗信息化标准组织HL7，医疗信息化组织HIMSS，医师行业组织如AMA、AHA。另外还包括高校、医疗服务提供者如Kaiser Permanent、供应商等。

3 我国目前的现状

3.1 病案质量控制不等于医疗质量控制

病案质量控制的目标就是确保病案的书写内容质量及格式能够满足医疗、研究、教学、医疗付费、医院管理及法律法规等各方面符合所提出的质量要求，是对其适用性、可靠性、安全性、逻辑性、合法性等内容的监控。传统的病案质量控制主要由病案科承担，涉及病案的完整性和及时性。由于病案内容质量下降、医患双方对医疗安全的重视、法律的健全、病案的利用更加广泛，因而对病案质量也就更为重视，在过去的20年间，许多医院选派了一些临床医师对病案的书写质量进行审查，加强质量管理，建立了病案的终末质量监控。由于病案内容具有能够反映医疗质量的特征，所以对病案质量监控也是对医疗质量监控的重要方法之一。但医疗质量的监控并不等于病案质量监控，医疗质量监控需要通过多种途径、多种方案。

3.2 基于住院患者病案首页的医疗质量评价是不够的

在病案首页中，管理性数据占了很大一部分，临床数据尤其是诊疗流程相关数据却相对有限，因此有很多国际上普遍承认的敏感度比较高的指标都无法从病案首页中采集到计算所使用的数据。当然这种数据源的缺陷并不是病案首页本身的问题，当初设计病案首页的目的并不是进行医疗质量评价，只是在需要医疗质量定量评价的今天，我们无法找到标准化程度更高、更适宜大范围数据收集的情况下，才采取的一种过渡性、阶段性的做法。我们也不能仅仅依赖通过增加病案首页内容来完善医疗质量评价的数据源，就算增加的内容可以完全覆盖医疗质量评价的全部要求，而数据的真实性、时效性都无法在病案首页这一层面上得以完美的实现。

3.3 医院信息系统应该成为医疗质量评价的大数据宝藏

依赖管理数据（如财务数据等）还是依赖临床数据所进行的质量评价，所产生的结果和效果是不同的，在某种程度上也会带有一定的引导性。美国的一项研究表明，根据医保数据统计的糖尿病患者数要比真实情况下的患者数少很多，因为医保要求每个患者必须连续两次得到门诊医生“糖尿病”的诊断，才被视为患有糖尿病。而很多患者没有连续两次的诊断，只有一次，那么在统计患者数的时候，这部分患者就被漏掉了。

为了更好的比较住院患者病案首页数据和EMR系统中的数据在医疗质量评价方面所产生的差异，则需要进一步研究如何从EMR系统中进行数据采集和指标电子化翻译，得出具体结果后才能继续比较，但是目前为止，此类文章在国际上也非常少见。美国的一项研究表明，利用EMR系统中的数据比利用管理性数据的指标结果更为敏感：96%比62%。

4 基于医疗信息化的医疗质量评价的实现路径

如何能够科学、权威、公正、透明、方便、可行的评价医疗质量是值得思考的问题。发展卫生行业信息化(HIT)（如EMR、EHR）的目的在于为病人提供更及时、高效、高质量的服务，减少医疗错误，提高医疗质量、医院的工作效率、医生的工作效率，通过临床信息的互联互通、互操作实现。实际上，更为直接的目的是有可能对复杂、自由的医生行为，包括诊疗活动、质量、效率和收费实现监管。

我们有近200个疾病的临床路径没有达到可交换共享的电子病案标准，没有格式化的表达临床路径规范的标准。众多HIS开发商个性化的把临床路径规范融入CPOE，有应用临床路径规范的要求，但没有医疗质量量化测量的要求，更没有标准化的质量测量报告要求。结合美国医疗质量测量发展的经验，我国主要应在以下方面努力建设医疗质量测量体系:

4.1 建立全国性的医疗质量主管机构

建立国家的医疗质量机构是促进医疗质量评价和促进的必经之路。全国医疗质量中心的主旨就是促进国内医疗质量评价和医疗质量改进工作的不断发展，从指标的开发、电子化翻译和表达、与EMR系统实现融合，按时要求各医疗机构定期上报指标结果等。

4.2 建立符合国情又与国际接轨的一套完善的质量评价与改进指标体系

指标体系的建立需要具备可操作性，在满足评价目的需要的前提下，设计时概念要清晰，表达方式简单易懂，尽量避免形成庞大的指标群或层次复杂的指标树。在评价的同时，不能干扰医生的诊疗流程，给医生增加不必要的负担，而是要通过后台的临床数据处理和挖掘来生成新的知识，实现绩效评价，褒奖效率最高、质量最优者。

4.3 各类编码、数据库、知识库亟待开发与使用

以往靠手工模式收集质量指标相关数据的做法成本非常高，要利用医院内部的信息系统，就需要将已公布的质量指标翻译成可计算的格式，然后收集结构化数字化的数据，这样才能完成指标的计算和分析。

虽然美国越来越多的医疗机构开始尝试电子化上报医疗质量的流程和结果数据，但是各家机构所使用的数据定义和上报格式却是千差万别。而医疗质量、绩效等评价的内在要求却是精准、可靠、统一、标准、价廉。因此，虽说“经济刺激”的方法在美国各大医疗机构激起了千层浪，但需要解决的底层基础问题是信息系统自从进入医疗行业时起就埋下的隐患——统一底层标准，此时此刻就显得更加迫在眉睫了。如若要从最初就规避美国出现的五花八门的上报内容，就需要在临床质量指标的开发阶段开始考虑EMR系统中存在哪些已编码的数据、结构化的数据，指标和标准代码要同时上马，同时还应该要求各EMR厂商也采取相同的数据标准来支持标准化的质量指标评价。除了各类编码标准，目前数据库和知识库知识表达也没有标准格式。

4.4 质量评价是过程，质量改进是目标

医疗质量评价是一个难以捉摸的目标，医生现有的基于手工的业务流程习惯已有多年，当前的质量评价还处于相对初级的阶段，不使用自动化工具的手工医疗质量评价不仅浪费时间，也浪费人力。而现阶段提出的改进质量降低成本的要求一定会把医疗质量的评价工作变成一种经常性的管理行为，而这种经常性的行为其目的归根到底还是为了医疗质量的持续改进。

信息系统的数据采集和存储模式，可以让管理者根据医疗质量评价和改进的工作需要随意组合数据、使用数据。其对医疗质量改进工作的支持，目前主要体现在两大方面——诊断检查和药品使用。诊断检查和药品使用在医院所有成本中占有很大的比例，美国给出的数据是诊断检查占整个医疗支出的25%，而其中有50%的检查是冗余的可以不做的。除了诊断检查和药品使用以外，信息系统对上级医疗管理机构的监管也将发挥着不可忽视的作用，如及时向上级医疗机构上报重要的指标异常值等。

[1]Agency of Health Research and Quality.Health Information Technology Portfolio Program Overview[OL].[2013-12-30].http://healthit.ahrq.gov/program-overview.

[2]Agency of Health Research and Quality.Ambulatory Safety and Quality Program Health IT Portfolio: Program Brief[OL].[2013-12-30].http://www.ahrq.gov/qual/ambsafety/ambsafety.htm.

[3]Agency of Health Research and Quality.Findings and Lessons From the Enabling Quality Measurement Through Health IT Grant Initiative[OL].[2013-12-30].http://healthit.ahrq.gov/sites/default/files/docs/page/final-eqm-report-6-21-12.pdf.

[4]Agency of Health Research and Quality.Transforming Healthcare Quality through Health IT[OL].[2013-12-30].http://healthit.ahrq.gov/ahrqfunded-projects/transforming-healthcare-qualitythrough-health-it.

[5]Centers for Medicare & Medicaid Services.Physician Quality Reporting System[OL].[2013-12-30].http://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/PQRS/.

[6]Centers for Medicare & Medicaid Services.2013 Physician Quality Reporting System(PQRS) and Electronic Prescribing (eRx) Incentive Programs[OL].[2013-12-30].http://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/PQRS/Downloads/2013ParticipatingData SubmissionVendors_052913.pdf.

[7]Centers for Medicare & Medicaid Services.Hospital Inpatient Quality Reporting Program[OL].[2013-12-30].https://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/HospitalQualityInits/HospitalRHQDAPU.html.

[8]Centers for Medicare & Medicaid Services.2013 Physician Quality Reporting System(PQRS)-Medicare Electronic Health Record (EHR)Incentive Pilot[OL].[2013-12-30].http://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/Downloads/PQRSEHR-Incentive-Pilot-Quick-Ref-Guide.pdf.

[9]Centers for Medicare & Medicaid Services.CMS Measures Management System[OL].[2013-12-30].http://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/MMS/MeasuresMa nagementSystemBlueprint.html.

[10]Integrated Healthcare Association.California Pay for Performance Overview[OL].[2013-12-30].http://www.iha.org/p4p_california.html.

[11]National Quality Forum.Electronic Quality Measures (eMeasures) [OL].[2013-12-30].http://www.qualityforum.org/Projects/e-g/eMeasures/Electronic_Quality_Measures.aspx.

[12]HL7.Project Summary for Health Quality Measure Format (HQMF) Implementation Guide[OL].[2013-12/30].http://www.hl7.org/special/committees/projman/searchableprojectindex.cfm?action=edit&Pr ojectNumber=756.

[13]HL7.Quality Reporting Document Architecture[OL].[2013-12-30].http://wiki.hl7.org/index.php?title=Quality_Reporting_Document_Architecture.

[14]American Medical Association.Collaborative for Performance Measure Integration with EHR Systems[OL].[2013-12-30].https://ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/physician-consortiumperformance-improvement/about-pcpi/collaborativeperformance-measure-integration.page.

[15]Tang P C, Ralston M, Arrigotti M F, et al.Comparison of Methodologies for Calculating Quality Measures Based on Administrative Data versus Clinical Data from an Electronic Health Record System: Implications for Performance Measures[J].J Am Med Inform Assoc,2007,14(1):10-15.

[16]Bates D W, Pappius E, Kuperman G J, et al.Using information systems to measure and improve quality[J].Int J Med Inform,1999,53(2-3):115-124.