建立“公平正义”的竞争环境确保医院改革健康发展

■ 赵怀峰 梁立强 郭长根 祁建伟

1 当前的医院运行环境及问题

我国医疗资源配置多元化已成定局，2009年新一轮医疗体制改革进一步明确了政府责任，增加了卫生投入，强调了区域医疗规划，扩大了城乡基本医疗保障制度覆盖面，这些成绩和进步不容否认。但是，目前医院补偿机制、分配机制、医学教育机制、医疗体系的管理机制，都处在不平衡、不协调、不可持续的环境中，为此必须找出相应对策，确保医院改革健康发展。

1.1 医院补偿机制扭曲，分配制度无序

改革开放30余年，我国基本实现了由计划经济向市场经济的转变，政府对医院的经济投入相对减少。随着人民生活水平的不断提高，医院的运行成本不断提高，而政府对诊疗项目的收费仍执行计划经济时期国家实行差额补助向医院投入的“高成本低价格”的医疗服务价格政策。

国家发改委、卫生部、财政部、商业部、人力资源社会保障部五部委《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，经国务院批准，由国务院办公厅于2010年11日26日印发。五部委的意见总结了我国30多年医疗卫生改革的成功经验，确定了我国医疗资源配置多元化发展的框架，放宽了举办社会医疗机构的政策，扩展了社会资本举办医疗机构的准入范围，明确了政府、学术团体对社会资本举办医疗机构的责任和义务，为我国非公立医疗机构的发展提供了政策保障。该文件的公布和实施，确定了我国医疗市场的存在，同时也确定了我国医疗机构以公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的格局，医疗系统的运营法则既非市场化也非完全计划化。在这种医疗资源配置多元化，运营方式多样化的情况下，如何营造平等的竞争环境，保证政府办的公立医疗机构，社会民众办的非公立机构（包括非营利性医疗机构和营利性医疗机构）共同发展是关系到58号文件能否贯彻实施的关键，也是医疗保健制度改革和医疗卫生体制改革的关键。

十七大后政府仍坚持高成本低价格的医疗服务价格政策，加大了对公立医院的投入，公立医院亏本由政府埋单，药品零差价销售政府补15%，基建和大型诊疗设备购置政府补贴，公立医院不管亏多少，工资照发奖金照拿。然而，纳税人、社团法人办非营利性医院已为政府分担了责任，医院建成了还要他们实行高成本低价格的医疗服务价格政策、为药品零差价销售补助埋单吗？

政府为公立医疗机构特别是基层医疗机构的专项补助补贴已成为补偿机制的主渠道，补多少要看当地政府财政能力和政府“重视”程度，政府有钱就补，无钱不补，具有很大的随意性。药品零差价出售，全国约70万行政村的卫生室、4万余乡(镇)卫生院一年要多少钱？不少基层医院的医护人员不到2000元的月薪都难以得到保证，何谈地方政府为乡镇卫生院、村卫生室的药品零差价埋单。城市大医院由于诊疗项目复杂，对某种疾病用什么方法诊断和治疗，哪些项目该做，哪些项目不该做，所做的项目收多少钱，用行政手段很难控制。现实中，按政府规定一个门诊人次收5元(含挂号费、诊查费)，70岁以上老人免收挂号费，按医生工作量标准一个医生一天为36个门诊人次，其劳务收入不足200元，单凭医护人员劳务收入，所有城市医院都得关门，而实际上现在的医院照样能自筹资金建大楼，购买高精尖的诊疗设备，发奖金，医生平均年收入超10万元，院长超20万的医院并不少见。

在高成本低价格的医疗服务价格政策的基础上的补偿机制不公平、不公开、不公正，也不能持续。

1.2 无序竞争，三级医疗网名存实亡

计划经济时期我国医疗服务体系是按各级政府分层次对公民健康负责被世界誉为效率高、成本低、公平享受的城乡两个三级医疗预防保健网，公共卫生机构设置到县(市、区)。县(市、区)人民医院为两个三级医疗预防保健网的枢纽，是农村医疗保健网的龙头，上级医疗机构对下级医疗机构负有人才培养、业务指导、重症病人会诊和医疗转诊等责任。这个医疗预防保健网在文革期间受到冲击，但网底尚存。实行市场经济之后，上级医疗机构对下级医疗机构的“负责”改成了“支援”，鼓励城市大医院直接和基层医院搞“联合”、办“分院”，让农民“在家门口看上城市的大医院”，城市高级医疗专家到卫生院去“对口”。讲的是“鲇鱼效应”，其背后都是以利益为纽带，城市大医院在基层拉病人，夺走了基层医疗机构的饭碗，摧毁了城乡两个三级医疗预防网的网底，城市医院规模无限制地膨胀，导致了三级医疗网名存实亡，政府区域卫生规划成为空谈。

1.3 医学教育高等化，培养的人才下不了网底

自古以来，我国医学教育体系是由以师带徒、继承祖业、自学成才、学校培养4个部分构成，学校分中专(医士、护理、医技)、专科、本科3个层次。教育体制改革废除了以师带徒、继承祖业、自学成才，只保留了学校培养一个渠道，而学校培养又革除了中专(医士、护理、医技)，把医学准入门坎设置在具有大专以上学历，以示和国际发达国家接轨。对大学毕业生来说，在城市大医院工作收入高、专业发展远景好，生活条件优越；去农村工作，医学知识面要广，难向高深发展，严寒酷暑要走村串户，生活条件差，收入低。因此，现行医学教育体系毕业的学生，宁愿改行也不肯去农村就业。在这样的医学教育体制下，基层医疗机构卫技人员后继无人，三级医疗预防网的基层网底破碎。为了贯彻上级加强农村卫生工作的指示，有地方政府规定大学毕业生到农村基层医疗机构工作满多少年、委托大学代培后在农村基层医疗机构工作满多少年、在国家招生计划外招收学生送大学读书结业后在农村基层医疗机构工作满多少年，每年除给予各种各样的经济补贴，还可以进入县以上的医疗机构工作，县以上医疗机构的医生晋升必须到基层工作多少月……，把医护人员下农村基层工作当成进入城市医院的跳板、医生晋升的关卡。在这样的医学教育体制和运行机制下，农村基层永远后继无人。这种医学教育体制和运行机制显然是不公平、不公正、不可持续的。

1.4 管理学理念建立在对医院缺乏信任的基础上，医疗系统在高压环境下运行

把医患关系定为消费关系，“病人是上帝”、“病人是衣食父母”，在医疗事故处理中提出了“举证倒置”，在医院管理中大力推行药品由政府集中招标，医院零差价出售，限制医生处方量、用药天数、处方金额，限制病人住院天数……，保护医护人员安全的举措很少见到。医院管理者和医护人员工作在被“控制”的高压环境下，在诊疗过程中首先想到的是自卫证据，怎么做才能拿到吃饭钱，在危重病人面前如何去进行“百分之一的希望百分之百的抢救”。

2 建立“公平正义”的竞争环境确保医院改革健康发展

如何建立“公平正义”的竞争环境确保医院改革健康发展，笔者提出一孔之见与同道商榷。

2.1 制订与医护人员劳务成本和价格一致的收费标准，完善各级各类医院补偿机制

医院是一个复杂的社会子系统，医院规模大小、级别高低不同，其运行成本亦不同，其医疗成本的核算只能按标准成本核算方法进行核算，制订出不同类别、不同级别医院的收费标准。在进行按标准成本核算前首先要制订不同类别，不同级别医院的人员编制、房屋建筑、人均负担的工作量标准，最后按医院运行总成本计算出医、护、技人员每小时分摊的费用即医务人员的劳务费，以此为依据按每诊疗项目所用时间制定各诊疗项目的收费标准。让国家办、社会办、个人办的各级各类医院，在同一补偿机制、同一诊疗项目收费标准的环境中进行公平、公正、公开、正义、持续地竞争。这种收费标准必须由国家卫生和计划生育委员会制定，并根据各地社会经济状况建立权重系数调整，以适应我国医疗资源多元化的发展形势。

2.2 完善以县(市、区)医院为枢纽的城乡两个三级医疗网，确保医疗资源的合理利用

我国政府财政实行国家、省(市)、地(市)、县(市)四级管理，分灶吃饭，对人民健康责任按层次分级承担部分责任和各级政府办医疗预防机构承担对辖区下级医疗预防机构的指导任务；承担本级医疗机构的建设与发展的财务责任。建国初期，为贯彻预防为主的方针，建成了县(市)以下的村卫生室、乡(镇)卫生院、县(市)医院农村三级医疗预防网；按行政区划的县(市)医院、地(市)医院、省(市)医院(包括所在地部属医院)城市三级医疗网。两网以县(市)医院为枢纽，自上而下实施业务指导、人才培训、病人转诊、会诊和应急救护。实行固定医疗机构向固定人群服务，自下而上逐级转诊，即便你是省卫生厅的医政处长生病，也要先到当地卫生局指定的门诊部看病，转诊必须由该门诊部签置意见。两个三级医疗网曾被国际誉为效率高、医疗资源使用公平合理的医疗预防体系，两网具有中国社会主义特色。笔者1989年访问美国亚利桑那州健康维持组织(Health Maintenance Organizations，HMOs)时，接待的医生说，固定医疗机构向固定人群服务是人群健康管理模式的体现，其中有些内容是借鉴中国的经验。

尽管按国内生产总值计算，我国已是第二经济大国，但按人均国内生产总值计算我国将长期处在发展中国家地位，城乡之间的差别不是一、两代人能解决好的。加之我国财政是四级管理分灶吃饭，城乡间、地区间、不同阶层人群间，享受国家健康保障的水平差距很大，现在开展的病人就诊一卡通结算很难畅通。在构建医疗服务体系时要充分考虑这些因素。

构建完善以县(市、区)医院为枢纽的城乡两个三级医疗网，县(市)级医院为农村三级医疗预防网的顶层，乡(镇)卫生院为二级，村卫生室为网底；城市三级医疗网，县(市)级医院为一级，地(市)医院为二级、省(市)医院(包括所在地部属医院)为三级。标准和评分细则由国家统一制定，经济条件差或管理水平低的地区可能没有相应级别的高等层次医院，上级政府应投资建设，并为之培训人才，或其高等层次医院的任务由临近相应级别的医院或上级政府办的医院承担。医院可以参加比所在隶属行政区划相应级别高的等级评审，在标准面前院院平等，但其数量不能超出区域规划要求，同一区域内以高分进入加以限制。让所有医院在公正、公平、正义、持续的环境中进行医疗质量、技术水准、服务水平的良性竞争，优胜劣汰。评审标准和评审细则一定要全国统一，否则又是遍地“三甲”。

2.3 建立乡村医学教育体系，培养农村用得上、用得起、留得住的医学人才

我国有约70万个行政村，4万多个乡(镇)，由于农村和大城市之间经济收入、生活条件有很大差别，医学毕业生在农村就业不仅收入低、生活条件差，而且专业很难向高层发展，所以尽管各地采取了多项举措，医学毕业生长期留在农村工作的很少，农村医疗机构特别是村医正面临后继无人的困境。要想走出困境必须从医学教育体系改革和建立乡村医学学科入手，培养乡村用得上、用得起、留得住的医学人才。

2.3.1 拿出部分医学教育资源建立农村医学院(系)，降低入学门坎、缩短教学周期，面向农村招生，设置实用的医、护、药、公共卫生合一的简明教程，毕业实习在卫生院或村卫生室，专门为农村培养医学人才。

2.3.2 从建立乡村医学学科入手，建成用得上、用得起、留得住的乡村医学队伍。目前我国把鼓励全科医生下农村作为农村医学的主力军，不符合国情。约70万个行政村的卫生室，每个卫生室1-2个医生，他(她)们不但要会诊治内、外、儿、妇科的常见病多发病和地方病，还要会打针输液、扩疮换药，管药房、管财务，管公共卫生，管卫生统计……。全科医生接受的医学教育和其他临床医学学科无太大差别，在国外需具有硕士学历以上，主要职业是受雇于健康管理组织和家庭保健医生，工资收入超过多数专科医生。因此，全科医生在农村同样用不上、用不起、留不住。只有建立农村医学专业学科，才是建成用得上、用得起、留得住的乡村医学队伍的有效措施。

2.3.3 建立乡村医学教育体系和农村医学专业学科的同时，建立乡村医生技术职务系列 ，只要他(她)们长期坚持农村医疗预防工作，刻苦钻研，努力进取，就和城市大医院的医生一样可以获得乡村医学医师、乡村医学主治医师、乡村医学副主任医师、乡村医学主任医师的技术职称，成为一专多能的农村医学专家，让他(她)们安心在农村干一辈子。

2.3.4 根据当地社会环境条件建立分配机制，将农村卫技人员的生、老、病、死纳入当地社会保障体系。

2.4 转变政府职能、卫生行政把该做的事做好

从医院管理所处运行环境看，卫生主管部门主导的空间很小，收费标准由物价局定，财政补贴多少由财政厅定，医学教育由教育厅定，医院编制人员多少由编委定，医生看病用什么药、用多少、住院多少天由劳动保障厅定……，医院运行机制、补偿机制、管理体制政府卫生主管部门主导不了。当前政府卫生主管部门要做的是根据行业特点尽快对1978年卫生部下达的《综合医院组织编制原则试行草案》及其后陆续下达的医院编制规定进行修订；制订切实可行的区域医疗规划；修订全国统一的医院分级评审标准和评分细则；制订医院工作量标准；按标准成本核算方法计算出各级各类医院实际劳务成本，制订出体现医护人员劳动价值的诊疗项目收费标准。这些工作是医院补偿机制、分配机制、运行机制、管理体制、医学教育体制改革的基础，应尽快提出方案，报国家最高决策层批准实施，为医院创造良好的诊疗环境，确保医院改革健康发展。

3 讨论

“公平正义”的竞争环境，首先要确立医患关系是人民生命与健康的捍卫者和被捍卫者的合作伙伴关系，医生是人民健康的捍卫者，医护人员和病人应同样得到尊重，医护人员在行使职业权利时病人要积极配合，而不受行政和其他限制与干拢，采用什么诊疗措施唯一的依据是病情，只有做到这一步才能从真正意义上解决看病难、看病贵。

其次，明确医疗系统具有的社会属性是由国家兴办的“事业单位”，属上层建筑范畴。中国的医院绝不能走市场化道路，但其管理理念要适应国家市场经济发展形势，用经济、行政、法律手段控制医疗收费价格，使政府办的医院向社会提供质量优异、价格合理的诊疗服务，以确保各类医院公平正义持续健康的发展。

第三，改变以药补医的关键是制订与医护人员劳务成本和价格一致的收费标准，完善各级各类医院补偿机制。现行医院药品零差价出售是国家拿小头、病人拿大头补偿医院，医院用药多政府补的也多，这不仅大大增加了管理成本，而且以药补医只是换了一种形式，受害的是病人。

第四，构建完善以县(市、区)医院为枢纽的城乡两个三级医疗网，确保医疗资源的合理运用，必须建立全国统一的医疗机构分级标准和评分细则，由国家认可的评审机构按区域医疗规划实施评审。三级医院的概念是为国家、省(市)级医院设置的，其任务是面向全国、全省(市)提供诊疗服务，对省、地(市)、县医院业务指导、人才培训、会诊和应急救护，其诊疗水平要紧跟国际前沿。浙江省于1988年8月到1993年按区域医疗规划对154所县(市)以上医院进行了第一周期评审，只有5所医院通过三级医院评审，其中4所医院通过三甲评审，之所以能建立这样的宝塔型的层次体系，是在评分标准中设置了一个“区外住院病人所占住院病人的比例”的必备条件，一所地(市)级医院，本地区以外的住院病人所占比例达不到要求，这所医院只为区域内服务，不管医院规模多大、设备多好、水平多高，因为没有承担三级医疗任务所以进不了三级，更谈不上“三甲”，这条标准是借鉴了美国医院评审经验提出的。近期有报导，新一轮医院评审，不少地(市)级以下医院通过了三级医院的等级评审，一个地(市)内有多家三级甲等医院，这很可能会造成我国医院评审第二次失败。

第五，看病贵贵在药品上，药品贵贵在流通环节上，政府卫生主管机关成立了药品处专门负责药品招标，用行政手段干预市场，不但增加了管理成本、扰乱了医药市场秩序、限制了医生用药的选择范围、阻碍了我国医学的发展、损害了我国医药企业公平正义良性竞争的环境，也解决不了药品贵的根本问题。

近期有报道，某省2013年前5个月，县级公立医院药品招标，中标品种与政府定价相比，平均降幅为36.6%。在医院买100元的中标药，在零售药店买政府定价批发来的药100＋(100×0.366)＋(100×0.15)=151.6元，以此推理，药品零售商没有生存空间，事实上药店比医院多，且十分红火，为什么？

从另个角度讲，中标品种与政府定价相比平均降幅为36.6%，投标的还不少，这其中可以肯定中标药企还有很大的利润空间，政府物价部门的“价”是怎么定出来的？

再次，药企市场化运作，亏本就自由退出，政府无权干预，低价招标使一大批疗效肯定的常用药断挡，行政手段干预市场，干预得了么？

看病贵在药品上，如何把药品价格降下来，国家卫生主管部门采取了招标、医疗机构零差价出售等终末控制手段，因药品定价权、营销权不在卫生主管部门，这些举措不但增加了管理成本也不能达到预期效果。如果把这些管理资源拿来建立一个药品质量、价格评估组织，从政府行政和法律层面赋予其职能，在进行评估时药企要如实提供生产流程和成本资料，通过评估来判定其药品价格的合理性、质量的可靠性，评估结果向社会发布；医院进什么药由医院药事委员会根据医院医生用药需要决定，这不仅从源头上能治理药品虚高定价，也降低了管理成本，体现出管理的科学性，也有利于拓展医生用药知识面，提高医疗质量，降低医疗费用，促进医学水准的提高。

[1]国务院办公厅转发发展改革委卫生部等部门关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知[Z/OL].(2010-11-26).http://www.gov.cn/zwgk/2010-12/03/content_1759091.htm.

[2]赵怀峰,梁立强,郭长根.正确确立医患关系是解决看病难、看病贵的根本基础[J].中国医院,2005,9(12):22-24.

[3]赵怀峰,梁立强,郭长根,等.以标准成本为依据制订病种收费标准[J].中国医院,2004,8(11):1-3.

[4]赵怀峰,梁立强,李东鸣.与时俱进 构建新型医疗服务体系[J].中国医院,2003,7(6):7-12.

[5]“冷江现象”如何破局[N].健康报,2013-07-19(1).

[6]安徽:基层医改打出“组合拳”[N].健康报,2013-06-28(1).

[7]吕梁山里的卫生“脱贫”[N].健康报,2013-07-1(1).

[8]安徽县医院药品招标中标价降36.6%[N].健康报,2013-07-18(3).