医院标准化考核机制的设计与实施

■ 曹德森 田 鸥

1 标准化考核机制的设计

医院建立标准化运营管理体系是实现标准化管理的前提，但建立常态化的考核机制是标准落实的关键。考核具有双向作用，在促进标准落实的同时，也改进和完善了标准自身。为了促进医院标准化管理体系的有效落实，需要建立标准化考核机制。首先，以制度的形式赋予医院各部门标准化职能、各岗位标准化权责。然后，建立一系列相配套的标准化考核管理制度，制度的内容应当包括标准考核机构与职责、考核计划、组织实施、考核方式、考核内容、考核方法、结果通报、持续改进和激励措施等。其中考核方式可以是医院机关的日常行政监督、各科室组织的常规自查、懂标准的业务专家进行的内部审核（简称内审）、医院组织的年度考核评定和医院外部组织的等级评审或质量认证等形式；考核方法包括人工的方法（资料审查、现场抽查、个案追踪和系统追踪等）和信息化的方法（数据和行为监测、统计、分析和评价）。依据ISO 9000质量管理体系倡导的“以顾客为关注焦点，以PDCA循环管理模式进行持续质量改进”[1]的指导思想，医院标准化考核机制设计应该重点考虑机关日常行政监督机制、业务科室自查机制、部门内审机制、医院年度考核机制、信息化考核机制、医院外部评审机制和质量持续改进机制，特点是从顶层到末端、从部门到岗位、从定性到定量、从管理到业务，基本上覆盖标准化管理体系的全要素、全过程，“固成点、连成线、梳成面、织成网，形成系列化关联式的标准考核体系。”[2]

2 日常监督机制的设计与实施

2.1 行政监督

医院各部门应制定与其管理职能相适应的标准化管理体系运行监督制度，各职能处（室）应设2-3名标准化监督员，负责分管、帮带下属基层单位的日常监督检查工作。监督员明确监督检查职责，适当分工。院机关监督每月不少于1次，全部监督对象和标准要素每年覆盖1次；部门机关监督每周不少于1次，全部监督对象和标准要素每月覆盖1次，必要时增加监督频次。

监督内容：（1）各项法律、法规、制度、标准和流程遵守情况；（2）上级机关决议、决策和部署的各项工作任务落实或完成情况；（3）各部门阶段性目标和年度目标落实情况，各项服务保障工作进度及质量；（4）日常行政事务、集体活动开展中各岗位人员工作态度和职责履行情况；（5）安全目标、安全措施落实，环境设施、条件变化及可能存在的隐患；（6）医院确定的其他监督检查事项。

监督工作实施、跟踪与改进：（1）按规定开展好日常监督检查，做好标准体系运行监督记录；（2）熟悉所监督的标准要素、制度、流程和业务工作，掌握标准体系运行规律；（3）采用基线调查、全面巡视、重点巡查和个案追踪等方法进行监督，关注现场和细节，重事实、讲证据；只记录问题和事实，做好沟通，按层级汇报，不评价；（4）发现问题及时反馈给相关人员确认整改，重要问题报告相关部门和相关领导，每月对发现的问题进行汇总，提交目标考评。

2.2 科室自查

科室自查的重点是岗位履职情况、岗位规范落实和员工日常行为。在日常管理中，对员工岗位行为的要求缺乏系统化、标准化描述，“尚存在三个主要问题：一是重制度管理，轻标准管理；二是重业务规范，轻行为管理；三是重职责要求，轻指标监控。”[3]医院建立了完善的岗位管理制度和标准体系，各项业务标准和行为规范能否有效落实，科室常态化的监督和自查机制非常重要，传帮带、督导和日常约束是培养员工良好行为习惯的关键。

科室制定自查制度、流程和检查表，对标准运行情况实施定期和不定期检查指导。上级部署的专项工作和定期检查由科主任组织实施，每年至少2次；不定期检查由副主任组织实施，每月至少1次。检查启动时机为重要任务、重点工作阶段性或验收检查、周末、月末、节假日或上级检查之前。检查内容包括日常行政管理的各项标准、制度、流程及规范执行情况，各环节业务开展情况，上级部署的任务及服务保障目标完成情况，重点部门、重要设施、关键岗位的履职及安全责任落实情况。检查方式分为专项检查、分区域检查、分地点检查、分岗位检查、全面检查和重点督查等；参加检查的内审员以专业或岗位交叉检查的方式开展工作，检查方法包括资料文件和记录查验、现场查看、询问患者或员工、数据信息化监测等。检查结果在科室每周例会上通报、讲评，根据发现问题的性质和对体系运行影响程度进行分析和纵向、横向比较，简单、客观地做出符合、基本符合或不符合等定性质量评价，检查结果是内审的输入之一。

3 内审机制的设计与实施

内审是全面检查、评价各部门标准化管理体系运行的有效性，验证各项实际活动与标准体系要求的符合性和高效性，预防和纠正不符合情况，使标准体系持续有效的根本保证。医院各部门办公室负责策划和制定内审计划并组织实施，由部门领导和内审员（懂标准的业务专家）组成内审组及审核工作小组承担年度内审任务；内审员不能审核自己所从事的工作。内审范围覆盖本部门全部科室、实验室、岗位、人员和管理体系的全部要素，每年至少进行1次，必要时可增加审核频次和力度；审核时按科室和标准化管理体系要素编制现场检查表，按检查表进行内审并详细记录检查结果。首先，要编制现场审核计划，内容包括首、末次会及按科室、要素审核的详细日程表，审核小组组长通常由具有标准化管理体系评审经验的人员担任。其次，召开审核组内部会议，确定现场审核方法，确定内审员分工，阅读相关法规、制度和标准文件，并按分工编写现场检查表，做好内审前的各项准备工作。在现场，按检查表逐项实施检查，收集客观证据并将之填写在检查表中。内审员对检查结果进行客观分析与评价，确定不符合项，提出纠正措施与建议。现场检查完毕，召开评审组内部会议，讨论并将全部情况汇总，形成内审报告。被审核部门在1个月内对不符合原因进行分析，举一反三，采取纠正措施。内审员跟踪、验证所采取纠正措施的符合性和有效性，并将评价结果填写于内审报告。审核过程及审核前后形成的记录整理归档，记录要真实客观、内容要完整具体。审核结果作为医院年度标准考核验收的输入。

4 年度考核机制的设计与实施

医院标准化管理体系年度考核（简称年度考核）是管理体系的重大质量改进活动，由院标准化领导小组推动，院标准化办公室负责制定计划，依据考核标准组织实施，按部门组成若干评审组，由院领导带队，分头实施考核。

4.1 计划制定

标准化办公室制定年度考核评审计划，内容包括考核目的、依据、内容、评审组织、准备工作要求以及评审时间安排等。年度考核评审原则上每年至少进行1次，每年12月初组织实施；当有外审输入时，提前启动。

4.2 考核实施

全院召开年度标准考核动员大会，各级领导、骨干参加；召开年度标准考核组动员大会，院领导和全体内审员参加，协调各组分工，拟定具体日程，分头准备。各考核组根据年度计划、分工、具体日程和考核路线图实施考核。考核内容包括科室自查和部门内审情况、现场对照标准逐条检查情况、计算机系统数据监测分析和数据报表等。考核方法可参考各部门内审程序。考核过程形成客观记录。各考核组召开内部会议，对发现的问题进行汇总、讨论、分析，依据考核表提出不符合项，依据综合情况给出各部门分值，并将考核记录和报告提交院标准化办公室。院标准化办公室汇总各评审组材料，拟定医院年度标准考核报告，内容包括考核组织、参加人员、考核对象、考核内容、各部门与科室不符合情况综述及分值、考核结论和体系改进要求等。院标准化领导小组召开会议，对考核报告草案进行讨论、分析和评价，结合医院战略和管理方针、管理目标，对标准化建设经费投入、重大事项和体系改进等情况进行决策和批准。年度考核报告签署后，分发至相关部门、科室。

4.3 跟踪整改

医院各部门依据考核报告对标准化管理体系的资源需求和配置进行调整，对决策进行落实，至少在1个评审周期内完成调整、部署和落实；对不符合项、缺陷和薄弱环节在1个月内完成改进、评估；对存在的一般性问题采取纠正和预防措施，1周内完成整改。按管理层级提交整改和落实情况报告，提交至上一级部门领导审核。医院机关和院标准化办公室对各部门的完成情况进行跟踪、验证；部门机关组织内审员负责对科室和下属单位进行跟踪、验证。年度考核评定情况、结果、处置和验证等记录清晰、完整，并归档保存。

5 信息化监测与评价机制的设计与实施

医院“关键绩效指标的导航离不开信息化支持。这些指标需要随时进行动态监测、目标跟踪、绩效考评和影响因素分析”[4]。有了HIS和ERP的支撑，医院对标准化管理体系运行情况就能够进行实时监测、分析和评价，监测数据和评价结果作为日常运行监督、部门内审、月度绩效考核和年度标准考核的输入。（1）建立标准体系文件管理平台，实现流程体系、制度体系、岗位体系和标准体系的信息化管理，使制度、标准和作业文件按组织结构和流程条款化、个性化配置到各类岗位，[5]以提高标准体系建设、运行和管理效率。（2）建立标准体系运行数据平台，实现关键绩效指标（KPI）、流程绩效指标（PPI）和行为表现指标（BPI）等各级医疗质量指标体系的监测、分析和定向评价，定期按需求向医院管理部门及相关部门提供各类报表（日报、周报、月报、季报和年报），以支持医院精细化管理。（3）医院建立各类岗位绩效模型，科学选择岗位绩效评价指标，建立基准和权重，实现岗位绩效的科学评价，并尽可能通过信息化手段自动提取数据，自动计算和推送个人绩效考核报表，并与分配挂钩，实现科学化管理到岗位。

6 外部评审机制的设计与实施

外部评审输入是指上级主管部门或第三方组织的针对医院建设情况或标准化运行情况的某一方面或全部要素所进行的检查与评定活动，简称“评审”。（1）当外审输入后，医院成立评审领导小组，为评审配置所需人员、场地、文件等一系列资源和条件，并指定联络员，负责协调、沟通评审相关事宜；评审领导协调小组可根据评审时间安排选择启动内审或标准考核，以更好地应对评审工作。（2）对于评审发现的问题或潜在问题，联络员应及时记录，并就相关问题进行确认和签字，避免评审过程中因沟通不到位造成歧义或误解等。（3）对于评审发现或指出的问题，医院应当以此为契机，积极、合理地利用，作为改进提升的重大机会，促进服务质量的提高；对于评审中出现的重大问题，医院应启动内审或组成专项调查组，进行原因分析，查找漏洞，并对负有责任的相关人员进行问责。

7 持续改进机制的设计与实施

7.1 预防措施

各部门、各科室应建立预防程序，用以处理潜在风险和不符合情况。通过日常监督、检查、监视、测量、内审及考核评审、外审等，确定预防事项并分析其产生的原因，鉴别所采取预防措施的时机，制定适当的预防措施并落实，以避免不符合情况发生，进而减少损失、降低影响。对于拟采取的预防措施，实施前进行评估、实施后进行验证，以确保所采取的预防措施与潜在风险和不符合情况的严重程度相匹配，记录、分析和保存这些信息，用于标准体系的持续改进。

7.2 纠正措施

各部门、各科室应建立纠正程序，用以处理不符合情况和问题。通过日常监督、检查、监视、测量、内审及考核评审等，确定不符合项并分析其产生的根因，识别采取纠正措施的时机，制定并采取纠正措施，避免不符合情况重复发生、问题重复出现，以减少损失。对于拟采取的纠正措施，实施前进行评估、实施后进行验证，以确保所采取的纠正措施与不符合情况或问题的严重性及影响程度相匹配，记录、分析这些信息，形成文件并加以保存，用于标准体系的持续改进。

7.3 持续改进

各部门、各科室应建立并实施持续改进程序，用以分析评价潜在的不符合与所采取的预防措施、纠正措施的适宜性和有效性。（1）记录、调查与分析潜在不符合情况或不符合项，监测、识别持续改进的机会。（2）对纠正和预防措施的实施效果进行跟踪验证，对其有效性进行评价，达不到预期效果的要重新分析、制定和采取措施，并重新对其效果进行评价和验证。（3）任何改进措施的有效性分析、改进情况及结果验证应形成文件并加以保存。

综上所述，医院建立标准化运营管理体系，并通过上述考核评价机制的设计与实施，实现“闭环式”持续改进管理模式，完成由经验式管理向制度化、标准化和系统化管理的升级，最终走上全面量化、标准化、精细化、可继承、可持续的科学发展之路。

[1]鲍玉荣,李林,刘丽华.医院管理标准化的国际经验借鉴[J].中国医院,2013,17(8):13-15.

[2]刘丽华,田鸥.医院业务运行标准框架与基本要素介绍[J].中国医院,2013,17(8):1-3.

[3]刘涛,李国平,范庆庆,等.医院员工岗位行为标准体系的研究与构建[J].中国医院,2013,17(8):6-7.

[4]曹秀棠,冯丹,刘丽华.医院标准化运行关键绩效指标体系[J].中国医院,2013,17(8):8-9.

[5]曹德森,周丹,钟光林,等.医院标准化管理模式探讨[J].中国医院,2013,17(8):4-5.