强化标准化管理：医院快速发展的一剂补药

■ 阎惠中

解放军总医院以4年多时间持续强化标准化管理，医院快速发展以来，未曾有过，表明医院对发展战略有了新的思考[1]。从全国医院发展趋势看，规模扩张红利时期即将结束，科学发展需要加强科学管理。2013年底，北京军区总医院院长写了一篇短文《慢下来，给医院“补补钙”》[2]。医院，不要一个劲地跑了，需要补一补。补什么呢？说强化标准化管理对医院快速发展是一剂补药，是一剂什么性质的补药，为什么要吃这一剂补药，谁来熬制，怎么熬制，主要给谁吃，深入认识这几个问题，能进一步理解强化标准化管理的现实意义与长远意义。

1 强化标准化管理的必要性与紧迫性

强化某项管理，有其背景。建国初期抓医院整顿，建章立制，是为了除旧立新，克服战争年代的游击习气。“文革”后大抓标准化管理，是为了拨乱反正，为医院现代化打基础。现今强化标准化管理有什么必要性与紧迫性呢？

我国公立医院的改革与发展站在一个大变局的转折点上。1979年，卫生部提出加强医院经济管理试点的意见，破天荒地允许结余留用，发放奖金，使医院走上了创收搞活之路。1989年，卫生部提出扩大医疗服务的意见，允许医院自主经营、自收自支，加快了医疗市场化的脚步。2005年，温家宝总理提出“解决群众看病难、看病贵问题”，公立医院企业化经营的不良后果显现出来。2009年，中央发布了《关于深化医院卫生体制改革的意见》，一场真正的医改在13亿人口的中国开始了。在政府无力支持民生事业时，公立医院得益于免税优惠，推行“三个过度”（过度扩张、过度特需与过度医疗）的经营策略，主要靠患者埋单纷纷实现了跨越式发展，适应了不断增长的医疗需求，对社会做出了重大贡献，但与公益性渐行渐远，形成了过度创收与过快发展的循环，市场机制从正反两个方面释放出它的能量，医疗失范导致信任危机，医生成为患者又爱又怨的角色，公立医院，尤其大医院成为医改难题[3]。

医院快速发展闪耀着现代医院的亮点，但门诊的拥挤与混乱人所共见。医院过度扩张诱发了过度的医疗需求，超过了服务能力与管理能力，“乱”是必然的。其中既有服务粗疏造成的“乱”，又增加了快速发展的新“乱”。门诊的“乱”是外显的，病房中由于超负荷运转与种种创收潜规则造成的医疗失范是深在的。许多医疗纠纷与伤医事件发生在住院患者中，多起因于诊疗效果，纠结在医疗费用，起爆点在服务态度上。医护人员日夜操劳，又承受着前所未见的伤医之痛。医院主要由患者埋单的跨越式发展已不可持续。3年多的医改有了共识：政府对公立医院增加投入是治“乱”的根本，同时需要加强管理，以科学管理保证医院向科学发展转型。这些年，没有少讲科学管理，有时声势轰轰烈烈，引进港、台、新加坡的新鲜经验，中欧、中美协作开展培训，但主要内容都是鼓励医院经营创收。时新的管理理念打开了医院的眼界，同时也给医院增加了新“乱”。发展中国家的公立医院，需要什么样的管理，没有认识清楚；许多“医院管理创新”，没有离开医院创收这个最终的主题；标准化管理是基础性管理，是治“乱”最急需的管理，没有受到重视。社会大环境是浮躁的，大医院最有条件追求时新管理，能伏下身来连续几年强化标准化管理，十分不容易，如果不是一种战略选择，难以坚持下来。标准化管理的重要价值在于确保每一天对所有患者提供同等水平、同等性质、统一规范的医疗服务，保证医疗安全、有效、方便、价廉，保证医院惯性运行，实现无监督下的优质服务。强化标准化管理对于今天的中国医院，对于快速发展中的公立医院，其必要性与紧迫性应该受到所有医院重视。

2 标准化管理在发达国家已退居幕后

翻开美国、英国的《管理学》名著，目录中难以找到标准化管理。翻开我国的《医院管理学》（郭子恒主编），在“质量管理”一章中找到了“标准化”，说“标准化管理不是一项独立的管理方法，必须与其他各项专业管理结合在一起”[4]。中国质协编写的质量教材《全面质量管理》，第二版目录中没有标准化管理，编写专家说，当时专家们意见不一致；编第三版时，认为还是应该强化标准化管理，于是又把“标准化工作”列为质量管理的基础工作之一，强调“标准化管理是组织管理的重要基础与手段，它为实现各项管理职能提供了共同的基础”[5]。标准化管理经过这一番曲折，终于在目录中有了一席之地，表明在追求时新与求真务实的纠结中，实事求是态度取得了胜利。

可以联系社会现象领悟这个理论现象。美国父母带着孩子上街来到路口，红灯亮起，即使没有汽车通过，也不闯红灯。我们是“中国式过马路”，红灯不管用，还需要警察吹哨子，发动老太太与小学生在路口维持秩序。这就是后工业化国家与发展中国家的区别。百多年前，泰罗在车间推行标准化，法约尔在管理层推行标准化，韦伯在管理组织上推行标准化，现今这些已成为管理史的内容，在行为上已成为一种管理文化，管理的热点转向了战略、流程再造与六西格玛管理这些时新项目。人们讲到学历，总以清华和北大、哈佛与牛津为自豪，而中小学是人才成长的摇篮，中小学的知识融化在人的生命之中。发展中国家不必去赶发达国家的时髦，把标准化管理从幕后提到前台，当做改进管理的重头戏隆重出演，是明智的，是符合国情、院情的。

3 医院要确定强化标准化管理的策略与进程

医院应审时度势，确定自己强化标准化管理的策略。北京宣武医院近两年接受医院评审，修订制度112个，新增制度418个，完成全套15册《医院管理与规章制度》及14个分册[6]。家家医院都有十几本、几十本制度，都在推行标准化管理，现在需要的是“强化”。时代背景不一样了，条件不一样了，问题不一样了，标准化管理在一个新的舞台上，要治“乱”，又要标新。怎么“强化”呢？要紧跟医改，紧跟高新技术发展，紧跟上级发布的规章制度，针对治“乱”的重点问题，构建公立医院标准体系，摸索有效的落实机制，改进医院管理，保证优质服务，创建标准化文化。达不到这几条，只能算是抓了一下，而不是“强化”。强化标准化管理不是多加一些条条框框的约束，而是维护患者利益，推动医院科学发展，促进人员健康成长，用标准化管理创建医院品牌。2014年初，国家成立了第七届卫生标准委员会，下设17个专业委员会，其中包括医疗机构管理、医疗服务、医院感染控制、护理、临床检验、血液、消毒与信息专业委员会。我国医院进入了技术标准与管理标准的更新换代期，会不断地发布标准。早先的医院工作条例、工作制度与人员职责、部队的“蓝皮书”（操作常规）逐步更新，陆续发布的病种诊疗方案与临床路径越来越多，医院面对的是一个庞大的、无限扩张的标准体系，有关后勤、成本管理与领导层活动尚缺少标准，今后会逐步补上。医院强化标准化管理，最重要是两条：一是把标准体系整理好，二是狠抓落实。医院必须分清哪些标准是接过来就可以用的，哪些是需要细化的，哪些是必须自己制订的。不是不走样地执行，也不可能另搞一套。不要被庞大的标准体系吓住，从全院看是庞大的，但对于科室与个人，专科病种与技术是有限的；各个时间段发生了什么问题，来了什么患者，要做什么手术，使用的标准是有重点的。不论大医院、小医院，基础的基础都是挂号、抢救、检诊、写病历、用药、手术、打针发药与等级护理，首先要把这些标准精细化、人性化。

标准体系应符合医院类型，为现代医院管理打好基础。医疗型是基本类型，要为高新技术制订新标准，落实技术分级管理标准与技术准入标准。先进的诊疗凝集在病种诊疗方案中，病种与病例相结合形成临床路径。主诊医师负责制形成新型医疗团队，拉近了专家与患者的距离。为了弥补分科细化的弊端，倡导合作医疗，联合会诊中心制度化、经常化。医疗标准应写出新意，抓住重点，写出医院特色。医教研一体化是大医院的基本类型，应为教学与科研制订相对独立的工作标准与管理标准，提升教学与科研在医院中的地位，使之更好地为医疗服务。研究型医院（学院型医院）是极少数大医院的发展方向，经过几年实践应该制订标准，使之得到实质性的承认。包括研究型人才标准、实验室标准与科研辅助科室标准，为研究型科室，包括转化医学中心、国家临床医学研究中心与临床重点专科制订标准。为研究型医院制订标准具有挑战性与超前性，推动转化医学与系统医学的发展，处理好行政权力与学术权力的关系。

医院要确定强化标准化管理的进程，制订一个路线图。仅仅为预防差错事故，是浅层次治理，治“乱”要有深层次指向。要敢碰大问题，随着财政投入逐步到位，要认真清理过度创收的潜规则，削减过度医疗，保证医疗的适宜性与安全性，保证公立医院的公益性。有干部病房与特需病房的，要特别注意公平性，预防报复行为。对照JCI标准，这方面差距很大[7]。要针对医生、护士的职业态度，制订人员工作守则，建立起爱岗敬业对患者一视同仁的新风尚，严格医疗行业纪律。要构建标准化管理网络平台，在网上发布标准，预告考评内容，公示考评结果，为网络安全与保护医患信息制订制度，开通微博，提高标准化管理的效率。

要学习贯彻党的十八届三中全会精神，深刻理解“全面深化改革的总目标是发展和完善中国特色社会主义制度，推进国家的治理体系和治理能力的现代化”，把强化标准化管理与推进国家及社会的治理联系在一起；要编写一些类似“八项规定”的医疗行为规则，历史上的“三大纪律八项注意”就是一个经典性的行为规范。还可以编演一些微型电视剧与服务细节情景剧，给标准化管理增添魅力。

在治“乱”中标新，需要加强学习，扭转理论准备不足的局面。创建学习型医院、学习型科室是强化标准化管理的思想保证与组织保证。标准化需要行政推动，它又是一个学科。1934年的盖拉德与1972年的桑德斯写的《标准化原理与应用》，是世界名著[8]，我国专家洪生伟的《标准化管理》是基本教材，已发行第六版[9]。全国刊物有《中国标准化》与《标准科学》。通过学习把概念搞准确，把种种关系搞清楚。深入理解“标准化不是独立的管理方法”这句话。广义的质量管理就是医院管理，标准化是质量管理的内核。广义的标准可以包括法律、法规等社会规则，习惯的用法主要指在一个组织内的管理制度、规章以及技术操作常规。标准可分为基础标准、技术标准、工作标准与管理标准，构成标准体系；也可以分为做什么、怎么做、做到什么程度三个方面。标准化是为在一定的范围内获得最佳秩序，对实际的或潜在的问题制定共同的和重复使用的规则的活动。标准化是一个制订标准、实施标准、修订标准又实施标准的组织管理活动过程，可视为标准化的运作模式。标准化工作体系是运行主体，标准体系是运作的结果与依据，存在问题是标准化的对象，没有问题意识就没有标准化管理。构建标准体系是个“少—多—少”的过程，标准化注重精炼，但不经过多，就达不到少，不要怕多，会逐步由多到少。医院要组织全员管理培训，了解现代科学管理的发展与演变，了解全面质量管理与标准化的关系，学习现代科学基础理论，认识大医院的复杂性与整体性，时时处于受控状态的重要性与必要性，在医院为标准化管理创造浓厚的理论氛围。

4 要向ISO等国际标准学习构建标准体系框架

医院评审与ISO、JCI等国际标准认证，对改进管理有帮助，但不能代替标准化管理。

ISO9000标准对构建医院标准体系具有指导意义。质量管理体系过程模式的四大过程（管理职责、资源管理、产品实现与测量分析改进）是一个框架，排列顺序也经过了精心构思。美国卓越绩效评价准则扩大为7个过程，增加了战略、顾客与市场这3项，总的格局仍是4大过程。提出一个框架，体现了编写者是如何处理一个知识体系的。标准体系文件化是一个难题。把上级下发的与自己补充的海量标准，装进筐子，弄不好就乱套。办公室人员压力大、工作辛苦，但不一定能把文件编写好。标准体系条理化的本质，就是理顺基础标准与各项业务管理的关系，通过设置纲目、目录，给标准体系梳辫子，便于查找使用。编写标准体系要敢于创新，但不要轻言创新。要启发全医院的智慧构建标准体系框架，技术委员会就是编审会，也可以使用德尔菲法函询院外专家。

ISO9001认证文件，摞起来像一座小山。质量手册居于山顶，供领导层使用，很重要，但文字不多。下一层是各种程序性文件，供管理层使用。第三层是作业指导书，相当于技术操作规程，份量很大。第四层是质量记录，病历与各种检查记录就属于这一层。

JCI标准框架结构上的特色是分两大块，一大块供服务人员使用，另一大块供管理人员使用。关于医疗安全，两大块都讲，但不重复，显示出编写者的功力。

对比ISO与JCI标准的框架结构，ISO具有一般管理框架的逻辑性，JCI则从使用者划分。可见，标准体系框架既要遵循一般性规律，又可以从不同角度构思，有一定之规，又可以创新。

5 上下联动，职能部门与科室真诚合作抓落实

过去推行标准化管理，科室常抱怨：机关关门写标准，强令科室来执行。说标准化管理是一剂补药，如果理解为机关熬药，端给科室喝，肯定效果不好。标准化管理的指挥中枢在机关，主战场在科室，在落实中锻炼治理能力，提高执行能力。要探讨刚柔相济的管理，尊重人、理解人、关心人，命令式推行向参与式、协商式、合作式转化，大家一起熬药，全医院一起喝。

强化标准化管理是为了患者，也是为了保护医务人员，医疗安全有效、医患友爱和谐是共同的心愿，科室应积极支持，科主任护士长决定标准化管理的成败。要在科室完善标准体系，科室人员参与制定标准与修改标准，一条条地讨论。下发的标准有些条文让人有一种公事公办的生硬感觉，应通过科室将它软化与细化，在细节中显示服务的温馨度，显示高新技术服务特色。谁管理，谁操作，就请谁写标准。“写我所做，做我所写”。尤其要请优质服务人员写标准，请患者爱戴的专家写标准，这也就是贯彻落实标准。有些标准还可以吸收患者参与修订，把患者的需求反映在标准中。在科室落实标准要列出问题清单。要问：是无章可循，是有章不循，还是明知故犯。运用标准解决问题，培养标准养成机制。

应该创建医院特有的标准化文化。标准化的灵感在科室产生。标准在落实中会有故事，会有情节。谁落实得好，为什么好，有些人为什么落实得不好，追寻其中的细节，把先进人物找出来，把问题人物找出来，把先进科室找出来，把管用的经验总结出来。标准化管理强调从标准做起，从我做起，需要提高标准自觉，使标准内化于心，外化于行。标准化管理需要文化引领，需要思想政治工作推动，“德治”与“法治”、伦理自律与制度约束相结合，创建有中国特色的标准化管理。

要与科室共同研究活用标准，改进标准化管理的督导检查。患者不会直接评价标准化管理，他们关心的是服务质量。质量经过检查，才能被管理。医院质量检查已积累了很多经验，但存在着繁琐与形式化的问题。每月巡游式例行检查，参加的人多，拿着检查表，上面列出很多检查点，有没有必要都一一查到，100分分得零零碎碎，扣分不痛不痒，打分高，质量低，问题依旧。JCI的每条标准都有检查要点。护理部检查评价基础护理质量时，用“护士六知道”、“两及时”、“三短四洁”作为检查点，把概念性的“周到”、“密切”变为看得见、摸得着、数得清的检查点，提高了检查督导的力度与效度。要给常用的标准提炼检查点，建立起检查点库。每个月可以根据质量问题，向科室预告检查点，提高检查督导的针对性[10]。对检查评价结果要进行分析。优质指标上去了，负面指标下降了，不一定都是标准化管理的收效。要弄清是落实哪一条标准产生了效果，效果是怎么产生的，研究标准化生效的过程与机制，大家都讲真话，把真正属于标准化管理的收效与问题找出来，建立起医院绩效评价指标体系与质量奖惩办法。

解放军总医院急诊科写的《急诊管理标准化的解读和应用框架》，是一篇好文章，是总医院3年来强化标准化管理的缩影[11]。如果有更多的科室针对某些专题写出特写，进一步显示工作的广度与深度、工作的方向与路径，标准化管理的根将深深扎在科室。

[1]阎惠中.解放军总医院“两手抓”战略的启示[J].中国医院,2014,18(4):19-23.

[2]文俭.慢下来,给医院“补补钙”[N].健康报,2013-12-16.

[3]阎惠中.公立医院的智慧：营利与非营利的正确选择[J].中国医院,2013,17(1):19-23.

[4]郭子恒.医院管理学[M].北京:人民卫生出版社,1990.

[5]戚维明.全面质量管理[M].3版.北京:中国科学技术出版社,2010.

[6]吴宇彤,张建,王力红,等.医院评审评价总结工作要点解析[J].中国医院,2013,17(12):48-50.

[7]阎惠中.走近JCI:美化医院与净化医院的不懈追求[J].中国医院,2013,17(6):19-21.

[8]（英）桑德斯.标准化的目的与原理[M].中国科技情报所,译.北京:科技文献出版社，1974.

[9]洪生伟.标准化管理[M].6版.北京:中国标准出版社,2012.

[10]阎惠中.中国特色的医院质量之路[J].中国卫生质量管理,2008,15(2):91-93.

[11]刘惠君,黎檀实,刘钰,等.急诊管理标准化的解读和应用框架[J].中国医院,2013,17(11):73-74.