颈动脉血管成形支架置入术治疗颈内动脉狭窄临床分析

刘建峰，侯 凯，李 辉，张 峰，李 鹏，井山泉

颈动脉狭窄是缺血性脑卒中重要的病变基础[1]，尽早治疗对预防缺血性脑卒中，降低病死率、病残率至关重要[2]。随着血管内支架技术的发展和新材料的涌现，颈动脉血管成形支架置入术(CAS)的安全性和有效性以及微创手术的优越性已被大众认可[3-4]。本研究对278例颅外段症状性颈动脉狭窄患者术前、术后随访资料进行回顾性分析，探讨CAS对改善颈动脉狭窄患者神经症状和临床预后的可行性、安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2004年4月—2012年6月在河北省神经介入诊疗中心住院接受CAS的症状性颈内动脉狭窄患者278例为研究对象，其中男196例，女82例，男女比例为2.39∶1；年龄42～86岁，平均(62.8±7.8)岁；短暂性脑缺血发作196例，新发脑梗死82例。合并高脂血症241例，高血压226例，糖尿病99例，冠心病47例。有吸烟史者173例。

1.2 入选及排除标准 入选标准：(1)大于50%的症状性颈内动脉狭窄并存在与狭窄相关的缺血性神经系统症状经内科保守治疗无效；(2)患者及家属知情同意。排除标准：(1)3个月内有颅内出血，2周内有新鲜脑梗死灶者；(2)伴有颅内动脉瘤或动静脉畸形，且不能提前或同时处理者；(3)严重的心、肝、肾疾病者。

1.3 围术期准备与处理 记录每例患者的一般情况，常规血液生化检查，术前进行颈部血管彩超和/或颅脑血管造影术(CTA)、磁共振血管造影(MRA)检查，了解脑动脉的血流情况及狭窄率。常规进行颅脑CTA，了解脑动脉的狭窄部位、长度、程度及病变处血管的走行、病变血管供应区的侧支循环情况，评价狭窄处斑块的稳定性；分析颈内动脉狭窄与患者症状的关联性；CAS的风险效益比等。所有患者择期进行手术，急性脑梗死患者药物保守治疗至少2周病情稳定后考虑手术治疗。术前3～5 d服用阿司匹林300 mg/d加氯吡格雷75 mg/d。术前2 h起，持续静脉泵入尼莫地平。术中和术后3 d内，收缩压控制在原收缩压3/4水平，舒张压小于90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，术后进行严密的神经监护。除了1例伴有阿司匹林抵抗和3例伴有氯吡格雷抵抗患者单纯应用一种抗血小板聚集药物外，其他患者术后联合应用阿司匹林和氯吡格雷90 d。药物控制血压、血糖，他汀类药物控制血脂，患者围术期以及术后戒烟。

1.4 手术方法及术后处理 经股动脉穿刺，置8 F股动脉鞘。术中局部麻醉操作便于观察病情。对于双侧颈内动脉中重度狭窄及高血压控制不理想的患者给予全身麻醉。术中给予全身肝素化，使活化凝血时间(ACT)维持在250～300 s。以造影导管行主动脉弓及全脑血管造影，引导管置于病变近端，微导丝通过狭窄段。在路径图指导下将脑保护装置通过狭窄段放置于远端正常管径的血管处(狭窄处远端4～5 cm)，待支架植入后再将其撤除。对于狭窄超过95%或狭窄处有硬斑块存在，支架输送有困难的患者进行球囊预扩张，便于支架输送器顺利通过。根据预先测量的大小选择支架,沿导丝放置相应的支架。选用支架直径应略大于狭窄处血管直径，一般以病灶近端血管内径为标准，支架与血管直径之比为1～1.1∶1，支架的长度一般在病变两端均超过0.5～1.0 cm。最后撤出脑保护装置并复查造影，观察血管腔内通畅情况。支架置入后残余血管狭窄<20%为手术成功。术后在重症监护病房持续监护24 h，观察患者神经系统的症状和体征，监测心率和血压变化，对持续性低血压患者给予多巴胺泵入控制血压使平均动脉压维持在80 mm Hg左右，当心率<50 次/min时，给予阿托品0.5 mg静脉滴注，术后服用阿司匹林肠溶片300 mg/d，1周后改为 100 mg/d，长期服用，硫酸氯吡格雷(波立维)75 mg/d，持续6～12个月。

1.5 随访 患者术前、术后随访时复查颈动脉彩超和/或经颅多普勒超声(TCD)以及临床查体，记录症状改善情况以及有无再次脑卒中，利用改良的Rankin分级量表(mRS)评价临床疗效。如果发现支架置入部位出现再狭窄则再次行颅脑CTA以明确狭窄率。对于临床症状明显者，随时进行入院常规检查和颈部血管彩超、TCD或者颅脑CTA检查。

2 结果

278例患者共放置293枚自膨式支架，15例伴有双侧颈内动脉中重度狭窄，109例行预扩张，137例应用远端脑保护装置。手术成功率为100.0%。随访时间13～96个月，平均37.4个月。术前平均狭窄率为(88.3±9.7)%，术后剩余狭窄率为(10.4±6.6)%。症状消失与改善267例，改善率为96.0%。244例(87.8%)患者有良好的结果(mRS评分0～2分)；1年内没有出现同侧缺血性脑卒中。103例(37.1%)出现血管迷走神经反射；29例(10.4%)发生血管痉挛；11处(3.8%)出现支架内超过50%再狭窄；4例(1.4%)伴发急性期支架内血栓形成；2例(0.7%)患者术后伴发颅内出血。随访mRS评分0分223例，1分17例，2分4例，3分22例，4分6例，失访6例。

3 讨论

颈动脉粥样硬化性狭窄与缺血性脑卒中的发生发展密切相关[5]。对于颈动脉症状性中重度狭窄患者20世纪50年代与80年代相继开展了颈动脉内膜切除术(CEA)和CAS。CEA曾被认为是治疗颈动脉狭窄的金标准，由于CEA的病死率和致残率较高、适应证范围较窄，在国内各个中心的开展受到限制。CAS的优越性逐渐被大众认可并有替代CEA之势[6]，相比CEA手术高危的患者更具有优势。CREST研究表明，CAS 降低30 d内手术高危患者的病死率和血管性事件发生率与 CEA 无差异，而远期卒中事件的发生率低于 CEA[7-8]。

目前，对于CAS的成功率和疗效的报道较多：Wholey等[9]回顾性统计世界53个治疗中心的11 243例接受CAS的患者(12 392枚支架)，手术成功率为98.9%；围术期并发症和病死率为4.75%。李华康等[10]分析了1 328例脑保护装置下CAS患者临床结果，进一步支持了颈动脉狭窄支架治疗的安全性和有效性。本研究278例患者经过CAS后狭窄率均降低到20%以下，术后颈动脉管径的增加保证了颅内的血供，减少了脑缺血性事件的发生。随访患者症状改善率为96.0%，87.8%患者有良好的结果；1年内没有再次出现同侧缺血性脑卒中。这些结果说明了CAS对于改善缺血性脑卒中患者神经功能缺损程度的有效性。

伴随国内各个中心大宗病例手术成功报道，CAS的并发症及远期疗效也是关注的要点。逯英等[11]从术者技术熟练程度、术前患者的筛选、CAS器材的选择以及颈动脉斑块性质等方面分析了CAS围术期脑卒中发生的风险因素，发现有效控制CAS的并发症，是手术成功及提高临床疗效的关键。

脑血管痉挛是介入操作时最常见的并发症。本研究在术中血管痉挛的发生率为10.4%，当发生脑血管痉挛时，可适当调整导管、导丝、脑保护装置的位置或经动静脉内联合使用罂粟碱、尼莫地平治疗均可以有效缓解血管痉挛。另外术前3 d及术中给予尼莫地平持续静脉泵入也可以预防血管痉挛的发生。

血管迷走神经反射是术中及术后另一常见的并发症，由手术过程中支架尤其是球囊对颈动脉窦和迷走神经的刺激所致。许丽华等[12]报道球囊扩张时和支架置入后约有61%的患者出现低血压或心律失常。录海斌等[13]报道20例颈内动脉起始处支架置入患者中18例出现血压和心率下降。本研究中103例(37.1%)患者术中出现心率下降、血压降低。血管迷走神经反射引起的血压与心率下降多数是一过性的，一般无须处理。在球囊扩张前常规静脉注射阿托品0.5～1.0 mg，可有效防止心动过缓，对于有严重的低血压反应者可以扩容和采用升压药物，术前预防性用药和术中轻柔操作，避免支架边缘反复刺激颈动脉窦可能会减少血管迷走神经反射发生率。

对于重度颈内动脉狭窄，在置入脑保护装置以及球囊预扩、支架置入和球囊后扩的过程中，容易造成颈动脉粥样硬化斑块破裂产生大量栓子。栓子脱落脑栓塞是CAS另一常见严重的并发症。择期手术患者术前充分抗血小板聚集药物准备是减少术后栓塞事件的重要途径。但并非所有栓子栓塞都出现明显的症状，只有大于20 μm的栓子才会出现。术中应用脑保护装置可预防较大斑块脱落造成远端分支栓塞事件发生[10]。本研究137例患者使用了远端脑保护装置，随访结果均无栓塞事件发生。

支架置入后急性和亚急性血栓形成也是围术期的严重情况。本研究围术期发生支架内急性原位血栓4例(1.4%)。4例患者均伴有糖尿病、高血压，术后血糖、血压波动较大。经急诊动脉溶栓球囊扩张后恢复满意。考虑患者由于术后血管迷走神经反射，持续低血压，导致脑血流灌注不足及血小板在支架上和被损伤的内膜上沉积，造成支架内原位血栓形成。围术期规范抗凝、抗血小板聚集治疗能够减少支架置入后局部原位血栓形成。

高灌注综合征也是CAS后常见并发症之一，主要表现为头痛、意识障碍、癫痫发作、呕吐及局灶性神经功能缺损，可突发脑内血肿或蛛网膜下腔出血[14]。高灌注综合征发生率为2.4%[15]。脑血管严重狭窄伴有高血压的患者，由于颅内动脉长期处于低灌注状态，如果没有足够的代偿，血管自身调节功能受损，当支架置入重度狭窄的血管后，颅内灌注压短时间急剧增高，颅内血流量增多，脑组织水肿、出血[16]。本研究2例(0.7%)患者出现急性期颅内血肿，1例位于右侧基底核区，另1例位于胼胝体压部。2例患者均有高血压病史，术前及术中均以降压药物严格控制血压，术中CTA发现双侧颈内动脉起始处重度狭窄，手术操作中置入支架瞬间患者血压曾急剧增高，术后复查颅脑CT显示颅内血肿，由于出血量均不超过20 ml，经过内科药物治疗后恢复较好。对于颈内动脉重度狭窄(>85%)的患者尤其双侧颈内动脉重度狭窄的患者在围术期控制其平均动脉压至关重要，2～3 d后逐步恢复正常血压并持续1个月，不但能减少脑过度灌注综合征，还可以防止过低血压支架内急性血栓形成。

CAS后再狭窄发生率没有冠脉支架报道的发生率高。Wholey等[9]回顾性分析显示，术后第1、2、3年支架内再狭窄率分别为2.7%，2.6%和2.4%；李美英等[17]报道21例颈动脉狭窄患者支架成形术后随访无再狭窄发生。本研究术后随访支架内超过50%再狭窄11处，发生率为3.8%。CAS后支架内再狭窄的发生除了患者自身因素、手术操作因素、支架本身特性外还有一些引起再狭窄的危险因素正在研究。

颈动脉粥样硬化性狭窄是不断演变的复杂的病理生理过程，单纯的血管内介入治疗不可能达到防治脑卒中的最终目的，必须与内科药物治疗相结合才能达到最佳效果。本中心采取药物和规范的神经介入治疗,明显提高了颈内动脉中重度狭窄患者的临床预后。随访结果也进一步验证了CAS对于改善缺血性脑卒中患者神经症状的安全性、有效性。

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