导航式服务在社区脑卒中患者中的应用

张亚奇，张振香，林蓓蕾，梅永霞，董瑞霞，谢俊房

脑卒中是危害人类健康和导致残障的常见疾病之一，全球每年约有1 500万新发脑卒中患者[1]，美国每年的脑卒中新发病例约为80万[2]，我国的脑卒中发病率为36/10万～441/10万[3]，其造成的后遗症会给患者带来心理、生理上的障碍[4]，据统计，脑卒中患者中有75%遗留功能障碍，其中40%为重度残障[5]。脑卒中致残率高、死亡率高及复发率高的特点，决定了对脑卒中患者健康行为的引导是一项长期的任务[6]。由于经济条件及医疗资源的限制，大约80%的脑卒中患者需要出院后在家完成后续的康复和护理工作[7]，而患者对疾病知识的了解不足[8]，使其对长期康复的获取存在一定障碍。社区卫生服务中心作为脑卒中患者就诊距离较近的医疗点，可帮助患者解决障碍，使其获得长期卫生服务。导航式服务作为一种新的照护干预模式，能够有效解决患者障碍，从而成为越来越多的专家研究的热点。为了能够更好地提供理论依据，使导航式服务能够在我国推广，现将其综述如下。

1 导航式服务概述

1.1 导航式服务的起源 1989年美国癌症协会针对低收入人群举行了听证会，发现贫困人群的癌症护理需求因存在明显障碍而无法得到满足，这些障碍包括：(1)普遍存在的财政困难；(2)后勤方面的障碍；(3)社会与文化方面的障碍。据此，Freeman等[9-10]1990年在纽约哈林区实施了第一个导航式服务项目。此项目的应用使乳腺癌患者的5年生存率由39%上升至70%。自此以后，导航式服务项目在美国广泛开展，并得到了政府、基金会和社区组织的支持。

1.2 导航式服务的定义 导航式服务最早应用于癌症护理，最初是一种同伴引导模型，由志愿者帮助社交及经济方面弱势群体克服癌症照护过程中所遇到的障碍[11]。2004年，Freeman[9]提出，导航式服务的重要功能在于使具有癌症可疑症状的患者得到及时的诊断和治疗。其提供的是一种助人型的支持系统，在医疗卫生系统不健全的情况下，减轻患者在寻求医疗照护过程中的负担。2011年Freeman等[12]将导航式服务由癌症推广至慢性病范畴，提出导航式服务为癌症患者以及慢性病患者提供照护策略，通过消除阻碍患者早期诊断和治疗中的障碍，提高弱势群体的疾病结局。导航式服务是一种以患者为中心的医疗交付模式，并作为一种向导，促进患者在照护系统中能够被及时周转[13]，服务的实施可从发现异常检测结果开始，直至疾病的结局(康复、生存或生命结束)。

提供导航式服务的人员被称为导航员(navigator)，不同地区及项目中导航员的身份有所差别，包括执业护士或护士、社工、健康教育者、诊所工作人员、研究辅助人员等[14-17]。而在加拿大，导航员一般为具有一定临床经验的护士[18]。

导航式服务的重点在于解决障碍，服务的具体内容依赖于其发现的患者障碍及能够采取的策略[19]。Freeman将导航式服务所解决的障碍归结为5个方面，包括：(1)资金方面，多为医疗保险问题；(2)沟通方面，包括语言不通，文化差异及理解方面的问题；(3)医疗系统障碍，包括服务机构联系不紧密，患者失约等；(4)心理方面的障碍，包括恐惧心理和对医疗人员的不信任心理；(5)其他方面，包括交通等后勤问题[20]。

1.3 导航员的工作内容 Parker等[21]将导航员提供的服务分为5类：(1)导航：包括解释各项检查的时间、地点和过程；询问履行医疗预约的障碍，发现患者关心的问题；倾听患者对治疗的恐惧；讨论下次预约时所需问的问题以及如何进行询问。(2)促进：包括确定现有患者的确切位置并保证他们会履行医疗预约；协调沟通；整合信息；寻求合作。(3)维持：包括鉴别潜在需要导航服务的患者；构建工作网和转诊程序；评估患者障碍解决情况。(4)记录及评估：包括记录导航员在提供导航式服务时的行为。(5)其他非导航式服务工作内容。

1.4 导航式服务的内容结构

1.4.1 确定服务对象 导航式服务的实施一般针对的是患有单一疾病的患者[22]，并在该疾病的诊断、治疗、康复等过程中有医疗方面的障碍。在确定服务对象时，可根据研究的纳入标准，在患者同意的基础上确定[23]，也可由医师决定需要提供导航服务的患者类型[24]。

1.4.2 评估患者障碍 在进行干预前，导航者先跟患者进行接触，确定患者在获取卫生服务方面的障碍。导航者可通过面对面或者电话的形式对患者进行访问[25]，访问时间根据评估内容而定，约为30 min[26]，访问可通过半结构化访谈的方式进行[27]。

1.4.3 确定干预措施 访谈后对患者描述的障碍进行分类[28]或对障碍程度进行分级[25]，医师可根据患者情况向导航员提出自己的意见[24]。导航员根据患者障碍情况和本地资源，整合能够解决患者障碍的资源与信息，制定导航措施，并确定干预的频率和方式。

1.4.4 实施导航 导航措施制定后主要由导航员实施，也可与医师及护士协作进行患者教育[28]等活动，在实施时指导患者与其配合，协同消除障碍。

2 社区脑卒中患者的导航式服务

导航式服务作为一项新颖而有效的消除患者获取卫生服务障碍的方法在美国及加拿大等地掀起了极大的研究热潮和资金投入。

Parker等[21]的研究显示，长期在社区居住的脑卒中患者，很难单靠自己克服融入社区环境的障碍，患者自己出院后也很少有机会了解社区活动，只是以居家看电视等被动方式排遣无聊和孤独，提示需要对社区脑卒中患者提供社区活动的信息途径，并帮助患者参加活动，融入社区。

在加拿大的一项研究中，Egan等[29]将导航式服务应用于社区脑卒中患者及部分照顾者。在这项研究中，导航员为1名注册职业治疗师，其与每个患者和出席的照顾者进行1次以开放式提问为主导的访谈，探讨他们近期最关心的健康保健问题。导航员将所得到的访谈信息进行整合，并制定出行动计划。该计划包括案例协调，为照顾者提供心理支持和健康咨询支持，及时教育，辅导与陪伴。在这项研究中，共有35例脑卒中患者和26例照顾者，干预时间为4个月，导航员在干预时间内给患者提供1～8次的服务，并通过电话随时掌握干预对象的新近医疗障碍。本次干预的结果表明，社区导航式服务能够使患者更好地重返社会。

美国研究者Claiborne[30]对脑卒中患者进行了为期3个月的综合协调干预，干预由1名具有硕士学位的社会工作者提供，其提供的服务包括：(1)心理健康评估和危机干预，1～2次简单的咨询服务和相关建议；(2)心理社会评估，教育，帮助和建议；(3)服务需求评估，服务协调，帮助和服务倡导；(4)对患者自我护理活动依从性的回顾、修订、加强，问题解决及咨询；(5)监控患者护理过程；(6)针对患者的问题向照顾者进行健康教育，提供简单的患者/照顾者咨询，对于照顾者所需要的支持进行评估和咨询，并提供建议。这项研究共有33名脑卒中患者参加，在出院时被随机分为干预组和对照组，两组都接受常规后续治疗，而干预组还另外接受综合协调干预。这项研究中的综合协调干预过程与导航式服务内容相符，并在Manderson等[31]对于导航者角色的系统综述中作为一项导航式服务研究被纳入。该研究结果发现，脑卒中患者的医疗利用率得到了提高，并能够节省花费。

3 导航式服务的优点

3.1 以患者为中心 导航式服务是以患者为中心[11]的一种新的服务模式，导航的目的是使患者能够从复杂的卫生保健系统中及时转入下一步诊治。在这个服务过程中以个体患者为服务对象，考虑每一位患者的医疗障碍并有针对性地给予解决措施。

3.2 促进医患沟通 导航员的角色之一是陪同患者出席预约，辅导患者就其所关心的医疗问题进行询问，及教育患者如何进行询问，从而使患者在其他医疗工作者面前明确自己的问题[29]；有时导航员代替患者进行询问，使患者能够更便捷地得到自己想要的信息，也使医患沟通更加有效。

3.3 促成患者健康行为 在导航式服务中，健康教育也是一个重要方面。导航员会根据患者目前所处的健康状况，对患者进行针对性的教育及辅导，使患者能够采取健康行为，避开危险因素，维持健康。

3.4 整合卫生保健系统 为了避免患者得不到连续的照护，导航式服务在卫生保健系统中起到提供无缝连接[11]的作用，把分散的卫生保健机构联系起来，通过指引作用促进患者及时得到进一步照护，确保患者的照护过程能够连续进行下去。

4 导航式服务在我国的应用启示

导航式服务由美国发展而来，目前国内还没有在这一方面进行研究，而社区脑卒中患者因认知、肢体、语言等方面的后遗症，急需导航员为患者在社区康复时期给予引导，使患者出院后能够及时进行社区康复，持续促进患者健康。但就我国的社区体系而言，导航式服务的引入需要在以下方面进行本土化改进。

4.1 导航员的角色可由社区护士承担 我国社区护士的角色主要以二级预防角色为主，其中家访是工作内容之一[32-33]。家访过程中，社区护士能够及时了解本社区患者的情况，且社区护士熟悉本地医疗系统和相关资源，具备医疗知识和技能，能够为社区脑卒中患者提供导航式服务。但导航式服务是一种新的模式，需要对社区护士进行导航员的职责和工作内容的相关培训。

4.2 将导航式服务融入连续护理中 导航式服务为患者解除医疗障碍，让患者能够及时接受医疗服务，可将其融入连续护理程序中。连续护理的目的在于让患者能够得到不间断的护理，而导航式服务也以医疗无缝隙为目的，以导航式服务为引导进行连续护理，让患者能够在医院、社区、家庭之间及时转换，获得不间断无延迟的服务，且导航式服务能够拓宽服务范围，顾及患者生理、心理、社会等各个方面，让患者更好地获得医疗服务。

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