重症肠道病毒71型感染早期误诊的临床分析

兰秀聪，郑桂爱，李慧竹，樊慧苏

手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，重症患者多由肠道病毒71型(EV71)感染引起，病情凶险，病死率高[1]。当EV71感染并发脑干脑炎，引起神经源性肺水肿及循环、心肺功能衰竭时，临床可表现为呼吸急促、口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或升高，休克、频繁抽搐、严重意识障碍等症状，与重症肺炎合并中毒性脑病及感染性休克均有相似之处，易混淆诊断，延误治疗。我科近两年来共收治重症EV71感染所致脑干脑炎12例，其中6例患儿曾于外院或本院首次误诊为重症肺炎合并中毒性脑病、感染性休克，现回顾性分析这6例患儿的临床表现及诊治过程，以减少误诊，提高抢救成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011—2012年在县级医院或我院早期误诊为重症肺炎并发中毒性脑病、感染性休克后1 d内转到我科ICU病房救治的住院患儿6例，其中男4例，女2例；月龄5个月者2例，6个月者1例，7个月者2例，12个月者1例，平均7个月。发病季节均在冬春季。1例有密切接触史。6例均为重症EV71感染确诊患儿，诊断标准符合2010年版EV71感染重症病例临床救治专家共识[1]。排除支气管、肺发育不良或畸形，先天性心脏病及先天性脑发育不良等疾病。

1.2 方法 回顾性分析6例重症EV71感染早期误诊为重症肺炎并发中毒性脑病、感染性休克患儿的临床表现，实验室检查结果，影像学结果，抢救经过及治疗转归。咽拭子EV71病毒特异性核酸检测采用EV71病毒核酸荧光定量测定试剂盒(上海之江生物科技股份有限公司生产)。

2 结果

2.1 临床表现 6例患儿入院时及入院后始终未出现手足臀部疱疹，2例患儿3 d后出现口腔溃疡。6例患儿均有发热，体温>39 ℃，常规药物降温效果欠佳，改用冰帽、温水擦浴等物理降温有效；均有心率加快、血压升高的表现，心率为180～220次/min，血压为140～150/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；均有呼吸困难，呼吸频率40～60次/min，其中1例出现点头样呼吸，2例咳粉红色泡沫痰。4例患儿频繁抽搐、昏迷，并伴有面色苍白、口唇紫绀。2例患儿有出汗、四肢发凉、皮肤花纹、毛细血管再充盈时间延长(>2 s)。所有患儿肝脾肋下未及明显肿大。

2.2 实验室检查结果 6例患儿咽拭子EV71病毒特异性核酸检测阳性，血常规提示白细胞计数>15×109/L〔(15.3～28.9)×109/L〕。4例患儿以淋巴细胞增高为主，2例患儿以中性粒细胞增高为主。6例患儿入院时血糖>15 mmol/L，其中2例>20 mmol/L。4例患儿行腰椎穿刺脑脊液检查：压力升高为200～230 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)，为无色澄清液体，白细胞数(30～500)×106/L个，其中以淋巴细胞为主。蛋白质、氯化物、葡萄糖均正常，2例因家属放弃治疗未查。动脉血气分析：6例患儿表现为不同程度的Ⅱ型呼吸衰竭。全部患儿心肌肌钙蛋白升高，为0.14～1.60 μg/L(参考范围<0.10 μg/L)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)68～365 U/L。肝肾功能轻～中度损害。

2.3 影像学检查 6例患儿行颅脑及颈椎MRI检查，延髓区、颈段及上胸段脊髓内可见长T1、长T2高信号影，两侧额颞部蛛网膜下腔增宽；其中1例双侧乳突区内见长T2高信号影，同时颈2～5水平颈髓中央管扩大。6例患儿的胸片均提示不同程度斑片状高密度影，其中4例肺部出现不同程度的渗出改变，2例行气管插管证实肺水肿及肺出血。

2.4 抢救经过 6例患儿入院后给予大剂量丙种球蛋白2.0 g/kg，分2 d静脉滴注；甲泼尼龙1～2 mg·kg-1·d-1，20%甘露醇0.5～1.0 g·kg-1·次-1，1次/8 h；呋塞米1 mg·kg-1·次-1，静脉推注，1次/8 h;米力农注射液：50～75 μg/kg，维持量为 0.25～0.75 μg·kg-1·min-1，静脉泵入，使用2 d；血压正常后改用多巴胺5 μg·kg-1·min-1、多巴酚丁胺2.5 μg·kg-1·min-1持续静脉微泵推注。当血糖>17.0 mmol/L时，普通胰岛素0.1 U/kg加入0.5%氯化钠溶液50 ml中于1 h内静脉微泵均匀泵入，检测血糖1次/0.5 h；当血糖12.0～17.0 mmol/L时，胰岛素改为0.05 U·kg-1·h-1静脉泵入，使血糖维持在6.1～8.1 mmol/L。同时应用利巴韦林针10 mg·kg-1·d-1静脉滴注，分2次应用抗病毒，美罗培南剂量按40 mg·kg-1·8 h-1静脉泵入抗感染。果糖160 mg·kg-1·d-1营养心肌，神经节苷酯2 ml微泵注射，1次/d，联合注射用鼠神经因子9 000 μg隔日肌肉注射营养脑细胞、脑神经。4例患儿行呼吸机辅助通气治疗，吸入氧浓度60%～100%，呼气末正压(PEEP)6～10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼吸频率20～40次/min，潮气量6～8 ml/kg。根据病情变化及时调整呼吸机参数，确保潮气量稳定。发热时予物理降温退热，惊厥患儿予地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥，注意营养支持，维持水电解质平衡。同时计24 h尿量，控制液体量60～80 ml·kg-1·d-1。注意消毒隔离，避免交叉感染。

2.5 治疗与转归 6例患儿中痊愈4例(2例康复，无后遗症；2例出现神经系统后遗症，表现为颈部及左上肢运动受限，做康复治疗后有所好转)。剩余2例治疗1 d后，因家属放弃治疗后死亡。

3 讨论

EV71是一种高度嗜神经性病毒，易侵犯脑干，严重时可引起神经源性肺水肿[2]，甚至出现循环、心肺功能衰竭。临床可表现为呼吸急促、口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或升高，休克、频繁抽搐、严重意识障碍等症状，与重症肺炎合并中毒性脑病及感染性休克有相似之处，易混淆诊断，延误治疗。本组6例重症EV71感染所致脑干脑炎患儿，曾于外院或本院首次误诊为重症肺炎合并中毒性脑病、感染性休克。回顾6例患儿有以下特点值得注意。

3.1 EV71感染可以始终不出现典型的皮肤黏膜表现。本组6例患儿均未出现手足、臀部疱疹或丘疹，3 d后口腔溃疡者2例。但6例患儿入院后检测咽拭子EV71病毒特异性核酸均阳性，得到确诊。有文献报道，EV71感染后有首发肺出血，始终无手足口病表现者[3]。故对<12个月的危重症患儿，当出现循环、心肺功能衰竭及惊厥或昏迷时，即使未出现口腔疱疹或溃疡，手足、臀部疱疹或丘疹，否认“手足口病”接触史，也应警惕EV71感染，反复查咽拭子EV71-DNA或气管内分泌物、检测脑脊液EV71病毒特异性核酸及血清EV71病毒抗体，以减少EV71感染的误诊、漏诊。同时应做到早诊断、早隔离，防止疾病蔓延扩散、流行。

3.2 EV71感染来势凶猛，病情危重，病程进展极快。几个小时或1 d就有血压升高、心动过速、呼吸节律改变、抽搐甚至昏迷等表现。血气分析提示不同程度的Ⅱ型呼吸衰竭及胸片斑片状高密度影，易被误诊为重症肺炎合并心力衰竭、中毒性脑病。本组6例患儿心率超过180次/min，甚至出现室上性心动过速，血压升高到140～150/100 mm Hg，均有呼吸困难，呼吸频率40～60次/min，抽搐甚至昏迷。其实已经出现心肺功能衰竭，是EV71感染第4期的表现。与EV71感染合并脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。患儿出现外周血管收缩、心动过速、高血压等临床征象均提示交感神经亢进[4-5]。但因被首诊医师误诊为重症肺炎合并心力衰竭、中毒性脑病，故并未引起重视，只按一般对症治疗，以致2例患儿来本科ICU治疗时，已病情危重，家属放弃治疗后死亡。

3.3 EV71感染第3期出现出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹、心率增快、血压升高、毛细血管再充盈时间延长等循环功能障碍，特别是肺水肿或肺出血出现脸色苍白、口唇紫绀等临床征象，临床上均极易误诊为感染性休克[6]。本组2例患儿在急诊中心被误诊为感染性休克，给予扩容后，疾病迅速恶化，紫绀加重，心率加快，转ICU后症状及时得到改善。

3.4 持续高热，体温超过39 ℃，常规药物退热效果不佳，应用冰帽、温水擦浴等物理降温有效。考虑与EV71感染引起脑干损伤，致体温调节中枢功能异常有关。

3.5 应激性血糖升高。本组6例患儿血糖均>15.0 mmol/L，其中2例>20.0 mmol/L，临床表现为全身湿冷、休克，类似低血糖休克、昏迷或感染性休克。本组患儿均存在应激性高血糖及混合性酸中毒，故在抢救同时应酌情减少葡萄糖输入量，控制输液速度，及时纠正酸中毒。应激性高血糖时，除了反馈调节激素分泌增多、靶细胞受体缺陷致使胰岛素抵抗外，危重患儿胰岛素分泌也受到抑制。因此，必要时应酌情应用胰岛素，控制血糖在参考范围。应激性高血糖对危重症患儿的预后不利，且血糖水平越高，对预后越不利[7]。给予胰岛素治疗将血糖持续控制在6.1～8.1 mmol/L，能有效改善危重症患儿病情，促进疾病恢复，减少并发症，降低病死率[8]。

3.6 早插管、早通气是抢救的重要手段之一。选择恰当的插管时机是提高抢救成功率和降低病死率的关键[9]。早期症状无特异性且恶化迅速，选择适当的插管时机并给予合理辅助通气有助于帮助患儿度过肺水肿极期[10]。对肺水肿和肺出血同时出现呼吸抑制患儿，及时插管、机械通气，随时正确调整潮气量及PEEP等参数，可以保证呼吸，赢得抢救时间，减少病死率[11-12]。

3.7 本组6例患儿经颅脑及颈椎MRI检查，提示延髓区、颈段及上胸段脊髓内可见长T1、长T2高信号影。2例患儿早期单用神经节苷酯，出现颈部及左上肢运动受限，生长发育较同龄儿落后等神经系统后遗症。2例患儿早期联合应用神经节苷酯和注射用鼠神经生长因子2个月，出院及随访至今未出现神经系统后遗症。对颅脑及颈椎MRI有长T1、长T2高信号影的患儿应早期联合应用神经节苷酯和注射用鼠神经生长因子营养脑细胞、脑神经，有可能会减少神经系统后遗症的发生[13]。神经节苷酯及鼠神经生长因子两者机制不同，可联用[14]。

综上所述，提高对重症EV71感染的认识，详细询问病史和体格检查，对临床出现高热不退、心动过速、血压过高、高血糖等表现的危重患儿，应及早做咽拭子EV71病毒抗体检测，减少误诊、漏诊；正确诊断，迅速对高热、心动过速、高血压、高血糖等危重症状进行处理，尽早使用机械通气是抢救成功的关键。

1 卫生部.肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识(2010及2011年版)[S].2010，2011.

2 董晓楠，应剑，陈应华.1970～2004全球肠道病毒71型分离株的分子流行病学分析[J].科学通报，2007，52(9)：1021-1027.

3 Lum LC，Wong KT，Lam SK，et al.Fatal enterovirus 71 encephalomyelitis[J].J Pediatr，1998，133(6)：795-798.

4 Chang LY，Lin TY，Hsu KH，et al.Clinical features end risk factors of pulmonary oedema after enterovirus 71-related hand，foot，and mouth disease[J].Lancet，1999，354(9191)：1982-1686.

5 Prager P，Nolan M，Andrews IP，et al.Neurogenic pulmonary edema in enterovirus 71 encephalitis is not uniformly fatal but causes severe morbidity is survivors[J].Pediatr Crit Care Med，2003，4(3)：377-381.

6 何时军，陈栋，郑晓群，等，肠道病毒71感染首发肺水肿与肺出血三例报告[J].中华儿科杂志，2012，46(7)：513-516.

7 邓素贞.应激性高血糖对危重症预后的影响[J].中国医药指南，2010，8(20)：39.

8 王健，王晓晖，邸墅，等.血糖控制与合并应激性高血糖危重症患者预后的关系探讨[J].临床合理用药，2012，5(6)：19-20.

9 随素敏，都鹏飞.机械通气治疗重症手足口病合并急性肺水肿19例临床分析[J].安徽医学，2009，30(3)：260- 261.

10 成怡冰，金志鹏，王琪，等.手足口病并神经源性肺水肿38例机械通气治疗分析[J].中国误诊学杂志，2010，10(24)：5985.

11 李国英，李润青，张晓慧，等.肠道病毒71型和柯萨奇病毒A 组致手足口病临床特点分析[J].中国全科医学， 2012，15(4)：1271.

12 张水路.重症手足口病并发神经源性肺水肿高危因素研究[J].中国全科医学，2012，15(5)：1687.

13 李保强.手足口病的药物治疗进展[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19(6)：1064.

14 施志超，吴明东，丁汀，等.1例重症手足口病合并病毒性脑炎患儿的药学监护[J].中国药师，2012，15(4)：546-547.