耳穴贴压腕神门穴按揉干预超声引导下PICC所致疼痛的效果观察

梅思娟，孙 龙

（江苏省中医院 静脉导管护理门诊，江苏 南京 210029）

超声引导下改良塞丁格技术PICC是目前国际上最先进的置管技术，它可以直观地显示血管解剖，具有实时引导、全程可见、缩短穿刺时间和减少并发症等优点[1]。这项技术已在我院广泛开展。运用该技术置管可造成局部组织损伤，虽然给予了局部麻醉，但患者术中仍然会产生不同程度的急性疼痛反应，疼痛已被证实为影响置管时患者舒适度的主要因素，而且，疼痛引起的一系列病理、生理变化亦是PICC置管术中、术后许多并发症的重要起始原因。随着专科护理的不断发展，医护人员在提高自身技能的同时应尽量减轻置管导致的疼痛、提高患者舒适度。我院静脉导管护理门诊运用中医护理方法减轻超声引导下PICC所致的疼痛，效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 对象 2013年12月—2014年5月我院住院化疗拟行PICC患者，纳入标准：（1）年龄18～65岁；（2）意识清楚能够正确表达痛觉；（3）符合PICC置管适应证；（4）置管前24 h内未给予任何全身或局部止痛措施；（5）愿意参与本研究并签订知情同意书。排除标准：（1）曾经接受过深静脉置管，包括PICC、CVC、PORT；（2）超声下贵要静脉直径小于 5 mm；（3）上肢偏瘫、缺如、外科手术史、残疾；（4）耳廓有湿疹、溃疡。中止撤出研究标准：静脉穿刺1次未成功者。研究入选患者 90 例，年龄 20～65（54.56±10.99）岁；性别：男49例，女41例；诊断：肠癌30例，胃癌23例，肺癌6例，宫颈癌5例，子宫内膜癌5例，淋巴瘤5例，肝癌4例，其他类型肿瘤12例；文化程度：本科及以上20例，高中/大专31例，初中/中专26例，小学及以下13例。采用随机数字表法分为对照组、耳穴贴压组、神门穴按揉组各30例，3组患者年龄、性别、诊断、文化程度比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 由PICC专职置管护士在超声引导下运用改良塞丁格技术，使用美国巴德公司4 Fr PICC穿刺套件置管。按常规于PICC穿刺针进针前给予2%利多卡因0.3 mL局部麻醉预防疼痛。

置管方法[2]：（1）患者平卧位，上臂外展 90°，超声扫描贵要静脉定位，做好标记；测量预置入导管长度、臂围；予患者戴上口罩、帽子。（2）术者穿无菌手术衣，建立无菌区，将穿刺套件依操作程序顺序摆放。（3）距穿刺点上 10 cm处扎止血带，将1.0 cm导针器（进针角度60°）套上超声探头的卡槽，左手固定超声探头显示血管最佳图像并使血管影像位于屏幕中间。（4）穿刺点注射2%利多卡因0.3 mL局部麻醉。（5）穿刺针（21GA）插入导针器，右手缓慢进针穿刺，见回血后停止进针，右手将导丝沿穿刺针缓慢送入，直至体外剩余10～15 cm后停止推送。（6）持扩皮刀沿导丝上方刀口向上纵向扩出0.3 cm切口。（7）沿导丝推送扩张器/插管鞘，撤出导丝及扩张器。（8）从插管鞘口置入导管（三向瓣膜式4Fr单腔）送至测定长度，将插管鞘从穿刺处撤出并撕裂分离。（9）修剪导管，妥善固定，弹力绷带加压包扎。（10）行胸部X线摄片，确定导管尖端位置。

1.2.2 耳穴贴压组 在对照组的基础上，由经过培训的、固定的助手为患者实施耳穴贴压。取穴：置管上肢同侧耳穴，包括耳神门穴、皮质下穴、肘穴。耳穴定位采用 《中国人民共和国国家标准GB/T13734-2008耳穴名称与定位》，神门穴：三角窝后1/3的上部，即三角窝4区；皮质下穴：对耳屏内侧面，即对耳屏4区；肘穴：腕区的下方，即耳舟3区。方法：用探棒按压探查，找出最痛点，按压片刻留下压痕，局部75%酒精消毒，将王不留行籽附在0.5 cm×0.5 cm大小的胶布中央对准压痕粘贴，用拇指、食指指腹分置耳廓内外侧挟持王不留行籽，采用一压一放式按压，使患者感到局部热、胀、麻、痛感（即“得气”），按压力度以患者能够接受为宜，3个耳穴轮流依次按压，频率为120次/min，每个穴位对压10次更换。置管过程中导致疼痛的操作为局部麻醉、静脉穿刺、拔穿刺针、刀片扩皮、送插管鞘、撤插管鞘，时间段从穿刺点局部麻醉直至撤出插管鞘，需2.5～3.0 min。因此，耳穴贴压于局部麻醉前1 min开始，至插管鞘撤出后1 min停止，持续约5 min。

1.2.3 神门穴按揉组 在对照组的基础上，由固定的助手对患者进行神门穴按揉。穴位定位采用《中华人民共和国国家标准：GB/T12346-2006腧穴名称与定位》，神门穴：在腕部，腕掌侧横纹尺侧端，尺侧腕屈肌腱的桡侧凹陷处。方法：操作者修剪指甲，右手拇指端对准穴位向下方固定施压，压力由轻到重，以患者感觉酸、麻、胀痛为宜，再均匀持续地旋转揉动，力量以患者耐受为度，按揉频率120次/min。穴位按揉开始、持续、结束时间同耳穴贴压组。当置管护士进行静脉穿刺、送导丝操作时，助手按压穴位，暂停揉的动作，以免引起上肢晃动。

1.3 评价指标 PICC置管护士在局部麻醉、静脉穿刺、拔穿刺针、刀片扩皮、送插管鞘、撤插管鞘每一个操作完成后，立即询问患者疼痛程度，由专人记录。疼痛程度采用数字评分法 （numerical rating scale，NRS）评估。NRS 通过 0～10 个数字，代表从“无痛”到“最严重的疼痛”，0分代表不痛，10分代表最剧烈疼痛。患者选择0～10中的任何一个数字来描述疼痛情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0处理数据，计量资料采用均数±标准差描述，采用方差分析，组间多重比较采用LSD法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均1次静脉穿刺置管成功。3组患者疼痛情况比较差异有统计学意义（P＜0.05），耳穴贴压组、神门穴按揉组静脉穿刺置管过程中各操作步骤的疼痛程度均显著低于对照组 （P＜0.05）；耳穴贴压组与神门穴按揉组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 3组患者PICC操作所致疼痛评分比较（±S，分）

表1 3组患者PICC操作所致疼痛评分比较（±S，分）

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3 讨论

3.1 疼痛对PICC的影响 改良塞丁格技术PICC置管时，穿刺针静脉穿刺、解剖刀尖扩皮等操作可造成组织损伤，从而激活外周伤害感受器，伤害性信号便经脊髓上行传导束传导至丘脑和大脑皮质，这些信号在中枢进行整合后就会使人产生疼痛的感觉；中枢神经系统同时又可以经下行传导通路调控疼痛[3]。目前，临床上普遍采用利多卡因局部麻醉干预置管疼痛,忽略了局部麻醉产生的疼痛,本研究结果显示，对照组局部麻醉疼痛评分为（5.13±1.55）分。疼痛对PICC操作的影响在于：（1）降低患者置管依从性。疼痛成为影响患者接受PICC的重要因素，31.58%患者担心疼痛而拒绝置管[4]。（2）导致血管收缩、痉挛[5]。疼痛刺激交感神经兴奋，激活交感神经末梢释放儿茶酚胺，亦可使血管内皮细胞生成及释放内皮源性一氧化氮、前列环素等血管活性物质减少，使血管腔变窄；疼痛引起患者心理紧张，出现交感神经兴奋，肾上腺素激素、血管紧张素分泌增加，致外周血管收缩。二者均可增加静脉穿刺难度、发生送管困难。

3.2 耳穴贴压可减轻PICC操作所致疼痛 根据生物全息律，耳廓是人体整体的缩影，耳廓包含了人体各部分的信息，刺激耳部相应穴位能达到疏通经络、调理脏腑、理气活血、镇静止痛等功能。耳廓有大量的交感神经，刺激耳穴能够通过丘脑系统调节交感神经、副交感神经的兴奋性，另一方面还能影响体液中激素的动态平衡，激发体内非特异性防御反应[6]。现代医学表明，刺激耳穴时，机体制造内啡肽能力增加，作用于脑啡肽受体而达到镇痛目的；调动体液抗痛因素，提高痛阈；耳穴刺激冲动传至相应中枢神经部位后，与疼痛部位传来的冲动相互作用，减轻疼痛[7]。耳穴中神门穴有镇静安神，解痉止痛作用，主治各种痛症；皮质下穴可以调节大脑皮质兴奋与抑制功能，并有益脑安神、消炎止痛作用；肘穴（睡眠诱导点）具有通络止痛功能，主治肘部及上肢疼痛[8]。诸穴合用，能调整中枢神经系统痛域，达到镇静止痛的作用。本研究结果显示，耳穴贴压组PICC置管过程中局部麻醉、静脉穿刺、拔穿刺针、刀片扩皮、送插管鞘、撤插管鞘各操作步骤的疼痛评分均处于轻度疼痛范围，显著低于对照组（P＜0.05）。

3.3 腕神门穴按揉可减轻PICC操作所致疼痛 研究结果示，神门穴按揉组PICC置管疼痛亦均处于轻度疼痛范围，与对照组比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）。中医学认为，经络既联系人体组织器官，又是气血运行的通路，穴位是经络气血聚集、出入体表的特定部位，穴位按揉正是通过刺激体表穴位，使“气”和“力”作用沿经络渗之体内，激发经气，行气活血，从而达到止痛作用[9]。本研究取神门穴的依据为：（1）《灵枢·经脉》曰“心手少阴之脉，起于心中，….下肘内，循臂内后廉，…”，置管所选贵要静脉，位于上臂内侧，与手少阴心经走行一致。（2）《素问·至真要大论》病机十九条云“诸疮痛痒，皆属于心”，临证治疗时多采用宁心安神的方法以达到神安则痛止的效果，神门穴为手少阴心经之原穴，具有宁心安神、止痛止痒之功。依据“经脉所过，主治所及”原则取置管上肢神门穴。（3）刺激神门穴可使血浆神经降压素含量增高，血浆神经降压素来源于神经系统，是一种脑肠肽，具有显著的镇痛作用；另一方面，刺激神门能激活脑内内阿片肽系统，促使脑内内阿片肽释放增多，NT与脑内内阿片肽协同作用发挥镇痛效果[9]。

中医护理方法是通过非药物的护理技术来解决患者现存或潜在的健康问题，是祖国医学技术重要组成部分，具有“简、便、易、廉”特点，安全有效的特色更显示其优越性，本研究将耳穴贴压、神门穴按揉运用于超声引导下PICC操作中，有效减轻患者疼痛，值得借鉴。

[1]沈 煜,路红玲.超声实时引导肘上PICC置管的护理[J].护理学报,2011,18(5B)：63-66.

[2]乔爱珍,苏 迅.外周中心静脉导管技术与管理[M].北京：人民军医出版社,2010：42-71.

[3]王祥瑞.急性疼痛的机制和治疗进展[J].上海医学,2007,30(6)：393-395.

[4]田春英,唐红兰,周 旋.肿瘤患者拒绝PICC置管的原因分析与护理对策[J].护理实践与研究,2012,9(19)：121-122.

[5]陈海红,蔡静丹,汪思思,等.PICC置管送管困难的原因分析及对策[J].护理学报,2010,17(12B)：51-53.

[6]宋丽菁.中医耳穴贴压镇痛在手外伤术后的应用[J].局部手术学杂志,2009,18(6)：399.

[7]陈柏志,许金海,张 霆.耳穴治疗下腰痛的研究进展[J].中国中医骨伤科杂志,2011,19(7)：79-80.

[8]黄建军.耳针法入门[M].北京：人民卫生出版社,2008：20-47.

[9]许绍芬.神经生物学[M].上海：上海医科大学出版社,1999：170-345.