改良穿刺法在肿瘤放疗患者CT模拟定位高压注射中的应用

杨艳珍，叶云婕，赵舜珍

（广东省人民医院 广东省医学科学院 放疗肺二科，广东 广州 510080）

随着医疗技术的发展，肿瘤患者放疗前必须在CT下精确模拟定位，静脉内注射造影剂进行增强扫描以助于提高病灶定位的准确率，由于注射速度快，压力大，长期化疗、老年、营养不良等患者血管脆弱、变硬、变滑、管腔变窄、弹性差，更易发生注射渗漏，甚至导致CT精确定位失败[1]。临床实践发现，对于CT模拟定位高压注射患者，传统穿刺方法易引起送管不畅或打折，导致穿刺失败，同时易引起静脉渗漏[2-3]。为保证和提高静脉穿刺成功率，减轻静脉渗漏，笔者在临床实践中对于行CT模拟定位的肿瘤患者采用改良静脉穿刺方法进行穿刺，并比较2种方法穿刺效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2012年10月—2013年1月肿瘤放疗前行CT模拟定位的患者共272例，按静脉留置针穿刺顺序随机分为对照组和观察组，对照组142 例，男 81 例，女 61 例，年龄（60.9±20.8）岁；观察组 130 例，男 70 例，女 60 例，年龄（59.3±16.2）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 穿刺方法 穿刺采用22 G静脉留置针，由本院统一培训的技术娴熟的责任护士操作。（1）对照组：按传统穿刺方法，即选择暴露血管的中间部位作为穿刺点，针尖斜面向上,与皮肤呈 15°～30°，刺入皮下再沿静脉走向潜行刺入静脉，见回血，压低角度，顺静脉方向推进0.5～1.0 cm，一手持针翼将套管直接送入静脉,一手退针芯，然后固定[4]。（2）观察组：选择暴露血管的远心端作为穿刺点，针尖斜面向上,与皮肤呈35°～45°,直接由皮肤穿刺点刺入血管,不经过皮下潜行,进入血管后见回血,压低角度,顺静脉方向推进0.5～1.0 cm，一手持针翼将套管直接送入静脉，一手退针芯，然后固定，进针后套管针尖端位于血管直的部位。

1.3 评价指标 固定1名责任护士负责观察并记录各项评价指标。（1）首次静脉穿刺成功率。包括首次穿刺成功与调整后成功，首次穿刺成功为穿刺见回血，外套管置入顺利，输液通畅，无渗漏；调整后成功为静脉穿刺进针后未见回血的情况下，拔出部分针管，留针头在原针眼内，在原针眼处微调角度和方向重新进针，并能见回血，顺利置入外套管，输液顺畅，无渗漏[4]。（2）静脉渗漏。参考静脉炎的分级标准将静脉穿刺渗漏分为5级[5]：0级为无症状；1级为皮肤发白，水肿范围的最大处直径＜2.5 cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛；2级为皮肤发白，水肿范围的最大处直径2.5～15.0 cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛；3级为皮肤发白，半透明状，水肿范围的最大处直径＞15 cm，皮肤发凉，轻至中等程度疼痛；4级为皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，可凹陷性水肿，皮肤变色，有淤伤，肿胀，水肿范围的最小处直径＞15 cm，循环障碍，中度至重度程度的疼痛。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0进行统计学处理和分析，两组首次穿刺成功率行χ2检验，两组静脉渗漏等级比较行秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组穿刺成功率比较 对照组首次穿刺成功129例（90.9%）,观察组首次穿刺成功 126例（96.9%）,观察组首次穿刺成功率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.279，P=0.039）。

2.2 两组静脉渗漏情况比较 观察组静脉渗漏程度显著低于对照组（Z=1.382，P=0.044），见表 1。

表1 两组肿瘤放疗患者行高压注射造影剂时静脉渗漏情况比较（例）

3 讨论

3.1 改良穿刺方法可显著提高穿刺成功率 观察组改良穿刺方法重点是穿刺点的选择，即选择暴露血管的远心端，与传统穿刺方法选择暴露血管中间部位作为穿刺点相比，穿刺时更容易固定血管，且血管不易滑动，增大进针角度，针尖与皮肤表面接触点面积减小，容易压住血管，刺破皮肤后可直接刺入血管不经过皮下潜行，见回血后压低角度，沿血管方向再送入0.5～1.0 cm，退出针芯，再将套管全部送入血管，再退出针芯送软管的过程中，由于穿刺点的前端血管是直的部分，送管容易，且软管尖端不易贴住前端血管的上壁或下壁，不易打折，同时避开了前面血管的静脉瓣，从而提高了首次穿刺成功率。

3.2 改良穿刺方法可显著减轻静脉渗漏 CT高压注射器注药速度快，压力高，高压注射造影剂以2.5～3.0 mL/s的速度快速注射，每平方英寸压力达150～250磅，对血管壁的冲击力大，这是造成造影剂外渗的最主要的原因。观察组穿刺成功后套管尖端位于血管直的部位，套管尖端漂浮在血管内，前端血管管腔大、直，高压注射造影剂时，药物遇到阻力小，流速快，对血管壁造成的侧压力小，减少静脉管壁的通透性。增大进针角度不经过皮下潜行直接由皮肤穿刺点刺入血管，进针压强增大，进针速度加快，皮肤受损范围小，对血管的损伤小，均可减轻静脉渗漏。且观察组穿刺方法保证了造影剂在血管内的最大流速，有助于提高CT模拟定位的准确性和图像清晰度，有助于减缓患者躯体和精神上的痛苦，提高患者满意度。

[1]郭 敏,庄 薇,刘小倩.高压注射器静脉注射造影剂渗漏性损伤原因分析及护理[J].护理研究,2006,20(12B)：3263-3264.

[2]许丽君,张桂敏.静脉留置针与头皮针在CT增强扫描患者中的应用比较[J].护理学报,2013,20(3B)：49-50.

[3]杨艳珍,叶云婕.CT增强高压注射对比剂引起静脉渗漏相关分析与护理[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,9(6)：81-82.

[4]姜安丽.新编护理学基础[M].北京：人民卫生出版社,2008：434-436.

[5]Lisa A.Gorski M S,APRN,et al.Infusion Nursing Standards of Practice[J].J Intraven Nurs,2007,30(1)：20-21.