影响中老年心血管病患者骨质疏松症认知的原因质性研究

张 锐 ，张邢炜 ，冯国和 ，张 伟 ，王 彦

（1.杭州师范大学附属医院，浙江 杭州 310015；2.杭州师范大学医学院 护理系，浙江 杭州 310015）

骨质疏松症(osteoporosis,OP)是中老年人最常见的骨骼疾病[1]。我国中老年人数已超过5亿，骨质疏松症患者已突破1亿大关[2]。发达国家的实践证明，积极发展各种卫生服务，鼓励人们养成健康的生活方式，才是最有效、经济的骨质疏松症预防策略[3]。心血管病和骨质疏松症都高发于中老年之后，并且有研究显示，高血压、高血脂等心血管疾病与骨质疏松症紧密相关[4-5]。此外，心血管病患者的心脏功能已经受损，一旦并发骨质疏松症，其导致的疼痛或骨折会加重心脏负荷，甚至诱发恶性心血管事件。因此，与普通中老年人相比，中老年心血管病患者更有必要预防骨质疏松症。目前，骨质疏松症认知领域的研究多为采用问卷调查法的量性研究[6-7]。由于问卷调查法是对研究者认为重要的问题进行调查，因此很难从被调查者的角度深入探讨[8]。本研究采用质性研究方法探讨心血管病患者的骨质疏松症认知影响因素，以便为将来的临床实践和研究提供借鉴和参考。现报道如下。

1 研究对象与方法

1.1 对象 采用目的抽样法，选择本院2014年3—8月接受住院治疗且确诊心血管病超过1年的患者，所有纳入患者对所患疾病知情，精神、记忆能力正常，有完整的汉语表达能力，对本研究的目的和方式知情同意并自愿参与。研究样本量的决定以资料分析时不再有新的主题呈现为标准[9]。共抽取16 例住院中老年心血管病患者，其基本情况见表1。

表1 16例住院中老年心血管病患者基本情况

1.2 方法

1.2.1 资料搜集方法 采用半结构式访谈法[10]。（1）访谈前准备：研究者阅读大量相关文献，并与4位骨质疏松症专家和心血管病专家交流，拟定访谈提纲草案。（2）预访谈：正式访谈前，组织小部分目标人群进行预访谈，以发现访谈提纲的不足之处，形成最终访谈提纲。（3）资料搜集与整理：和访谈对象进行充分解释并取得其知情同意后，在不受干扰的场所安排访谈。访谈问题包括：“您好，请问您听过骨质疏松症吗?”“请问您患骨质疏松症了吗？”“请问您的骨质疏松症知识从哪里得到的？”“请问您经常看电视/上网/看报纸吗？”“请问您喜欢看健康节目或健康方面的报道吗？”“在健康方面，请问您最关注哪一种疾病？”“请问您的小区或村里组织过关于骨质疏松症的讲课或发过这方面的材料吗？”“请问之前有没有医务人员和您讲过关于骨质疏松症的注意事项？”“请问住院期间有没有人和您讲过骨质疏松症？”“请问您有筛查过骨质疏松症吗？”“请问您多久体检1次？”“请问体检项目里有关于骨质疏松症的项目吗？”“请问有没有人提醒过您要筛查骨质疏松症？”“请问你的孩子有没有和您讲过要预防骨质疏松症？”，时间为 15～20 min。（4）信效度控制：征得受访者同意后，现场录音并用纸笔记录。访谈中向受访者确认研究者的理解是否正确，保持中立态度，鼓励受访者充分表达，根据实际情况延长访谈时间或增加访谈次数。记录研究对象的非语言表达，如语气、语调、表情、动作等。（5）访谈后分析与编码：将受访者编码，认真阅读资料并归纳主题。

1.2.2 资料分析方法 对转录资料采用Claizzi现象学分析法[11]进行分析。具体步骤为仔细阅读访谈记录；析取有重要意义的陈述；对反复出现的有意义的观点进行编码；将编码后的观点汇集，随着被访者的增多，将重复出现的相同编码汇集形成编码本；写出详细、遗漏的描述；辨别出相似的观点，将这些编码进行归类，升华出主题概念等。

2 结果

2.1 主题一：中老年心血管病患者主动获取骨质疏松症知识的意愿低 心血管疾病可能会占用受访者的精力，使他们无力关注骨质疏松症。如A1：“我有心脏病，过去的十年中我晕过去2次，现在医生说我的病已经很严重了，再不小心就没命了，平常一直在吃治疗心脏病的药，哪有心思想别的……听说过骨质疏松，但是没放在心上。”A16：“因为我自己有心脏病，我看电视就只看心脏方面的节目，其他的病都不看。”

2.2 主题二：全社会对骨质疏松症的宣传力度不够 虽然现在电视、报纸、网络等大众媒体很发达，获取骨质疏松症知识的途径很多，但是骨质疏松症是一种悄然流行的疾病，并未如心血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤等引起社会的广泛关注；相关研究起步晚，知识尚未普及，许多患者对其知晓率低。如A7：“我从来没有听说过骨质疏松症……听说过高血压、糖尿病……高血压、糖尿病很麻烦的”A8：“村里从来没有说过这个……村里没讲过健康”A11：“社区卫生服务站也没有说过这个……高血压、糖尿病注意事项倒是有贴过宣传画……没在社区服务站里看到过这方面的东西。”

2.3 主题三：受访者个人因素

2.3.1 年龄增加对中老年心血管病患者骨质疏松症认知的影响 部分受访者认为年龄大了，尤其是并发多种疾病时，对获取新的健康知识并不积极。A4：“我年龄这么大了，多活一天就是运气，还不知道能不能活到得这个病(骨质疏松症)呢”A6：“我嘛，年纪大了，每天就是吃饭、睡觉和吃药，有空时和儿女、邻居说说话，再不就是听听戏，不想那么多。”而且年龄也与了解骨质疏松症途径的多少有关，较年轻的受访者可以利用多种途径尤其是网络获取信息，但是年长者很可能不具备这一优势，A5：“骨质疏松症嘛，哪里都能了解，电视、报纸，还有网上，你随便一搜都能看到”A13：“我这个年纪哪里会上网，听说网上什么都有，但是我们年纪大了，不会上网”。

2.3.2 文化程度低对中老年心血管病患者骨质疏松症认知的影响 文化程度与关注骨质疏松症知识的主动性、接受知识的能力、获取骨质疏松症知识的途径呈正相关。中老年人由于各种原因，很多人文化程度不高，影响了他们获取骨质疏松症知识。A7：“看电视我一般都看电视剧……不怎么看健康类节目，认字不多，看不懂……看不了书”A9：“我不知道这个病……(看电视时)就爱看唱歌的、跳舞的……没文化不看书。”此外，文化水平还会影响受访者对骨质疏松症的关注程度。A7：“我没那方面 (骨质疏松症)的病，干嘛去在意啊”A2：“我嘛，不痛不痒的，吃好睡好就行，没这个病就不去想这些”。

2.3.3 工作、家务劳动繁忙对中老年心血管病患者骨质疏松症认知的影响 许多心血管病患者因工作或家庭重担无暇关注骨质疏松症。A2：“我心脏有毛病也不能干重活……只能和老伴帮儿子做家务，照看孙子孙女……不用费力气，就是小孩子只要醒着就不能离人，又到处跑，从早到晚，眼睛一直盯着他们……到了晚上就困得不行，电视也很少看。”A3：“我是裁缝，丈夫去世了，就1个儿子，我要攒钱给他结婚啊……天天从早干到天黑，下班了还要赶紧做饭……电视吗，赶上什么就看什么……健康节目我很爱看的，但是只能有一天没一天地看了……我是干个体的，哪有周末”A12：“我天天要照顾我老头子，他老年痴呆，什么都靠我，我累死了，休息的时候只想唱歌”。

2.4 主题四：医务人员对骨质疏松症的宣教不足 实施健康教育是医务人员应尽的义务，但是由于种种原因，几乎所有的受访者都反映，住院期间医务人员没有对他们进行骨质疏松症宣教。A2：“在医院里没听过骨质疏松症要注意什么……没人讲过”A11：“在这里(医院)没有讲过骨质疏松症要注意什么，我又不是因为这个住院的。”

2.5 主题五：中老年心血管病患者缺乏社会支持

2.5.1 受访者缺乏来自子女的社会支持 总体来说，和子女相比，中老年人群获取健康信息的能力较低，因此，来自子女的健康信息和健康提醒很重要。但是，本次研究中，只有1名受访者接收到了关注骨质疏松症的健康关怀。A11：“我们小孩就和我说要注意身体，不要太累什么的……没说过预防骨质疏松症，他那么忙，知道的还不一定有我多呢”。

2.5.2 骨质疏松症筛查未纳入体检项目 骨质疏松症被称为“沉默的杀手”，因此早期筛查非常重要，但是目前骨质疏松症并没有纳入中老年人常规体检。A12：“我们的体检中没有骨质疏松症这一项”A15：“我要是怕自己有骨质疏松症就去医院查一下了……体检没这一项，自己去医院查。”

3 讨论

3.1 医务人员需要对中老年心血管病患者进行重点突出的骨质疏松症宣教 本研究发现，文化程度低、年龄大的心血管病患者对骨质疏松症的认知亟待提高，这与杨爱萍等[12]的发现相似。究其原因，文化程度低、年龄大的心血管病患者关注健康知识的主动性以及获取知识的能力较差。因此，护士在临床实践和科研中，应对年龄较大、文化程度较低的心血管病患者予以特别的关注，在设计时充分考虑这些人群的特点，并据此制定相应的针对性的宣教方式和策略，切实改善其骨质疏松症认知。

在宣教内容上，有文献[13]报道，研究对象对骨质疏松症的易感性和严重性的认识在很大程度上决定他们是否主动获取相关知识。因此，护理人员首先要促使中老年心血管病患者重视骨质疏松症。在知识宣讲过程中强调心血管病患者患骨质疏松症的可能性比普通人大[4]，亚洲人、年龄增加、缺乏运动等都是危险因素[3]，骨质疏松症导致的骨折易并发便秘、肺炎、压疮，会致残甚至致死[14]；骨质疏松性骨折及其后遗症会加重心脏负担，不利于心血管病患者的康复。如此以改善他们的骨质疏松症认知，自觉采取预防措施，免除或减轻心血管病患者被骨质疏松症困扰。

3.2 心内科医务人员的骨质疏松症健康宣教意识有待加强 有研究指出，患者主动参与提高疾病认知有利于他们及时正确地做出就医决策及采取应对行为[15-16]。因此，医务人员有必要对心血管病患者进行骨质疏松症知识宣教。然而，传统观念认为心内科并不是与骨质疏松症紧密相关的学科，因此心内科医务人员预防骨质疏松症的意识淡薄，本研究也证实了这一点。大多数心血管病患者难以主动筛查和预防骨质疏松症，所以医务人员的教育和动员至关重要。随着社会的进步，医务人员仅限于被动治疗疾病和临床操作远远不能适应时代发展[17]。在当前的社会和医疗环境下，转变思路尤为重要，不仅重视现有疾病或本学科内疾病的治疗和护理，更要关注患者的整体健康状况，从被动治疗疾病扩展到主动预防。

3.3 中老年心血管病患者筛查骨质疏松症的力度需要加大 骨质疏松症早期没有症状，因此筛查就变得尤为重要。但是，大众筛查骨质疏松症的意识淡薄。有研究者发现，我国骨质疏松症的发病率是就诊率的900倍[18]，50岁以上的骨质疏松症患者的未诊率和漏诊率高达80%左右，仅有11.6%的患者曾因骨折筛查[14]。而2008年，美国国家骨质疏松症基金会指南建议所有70岁及以上男性接受骨质疏松筛查[19]。同时，美国医师协会建议医生应定期评估老年男性的骨质疏松危险因素[20]。美国预防服务专业小组推荐65岁及其以上的女性及有增加骨质疏松性骨折风险的60岁以上女性都应该筛查骨质疏松症[21]。本研究中，8名受访者已达到骨质疏松症筛查年龄，但是没人筛查过，因此，骨质疏松症的防治体系有待进一步构建完善，规范诊疗程度尚需提高。

3.4 护士需要以合适的方式对中老年心血管病患者进行骨质疏松症知识宣教 本研究显示，中老年心血管病患者获取骨质疏松症知识的最主要途径是电视、报纸、网络等大众媒体。尽管目前农村地区的经济情况较以往有很大好转，社区卫生服务站的设施也大有改进，但社区卫生服务中心和卫生站的工作中心仍多以治疗为主，在组织管理上对骨质疏松症宣教工作未给予有力的人力和物力保障[12]。而文化程度低的中老年心血管病患者很难通过自学或利用报刊杂志和网络来了解相关医学知识。因此，护士为文化程度低的中老年心血管病患者进行骨质疏松症宣教时，可以更多地采用医护咨询、讲座以及图片展板等形式，以更直接、生动的方式传播骨质疏松症知识，提高宣教效果。

3.5 护士在骨质疏松症健康宣教过程中充分发挥中老年心血管病患者子女的健康关怀作用 由于部分中老年心血管病患者主动预防骨质疏松症的意识和获取相关知识的途径都不尽人意，而目前我国的骨质疏松症的预防工作尚未完善，所以，来自子女的健康指导和提醒就显得尤为重要。与父辈相比，子女们的文化程度较高，获取骨质疏松症知识的机会也较多。所以，护士在进行骨质疏松症宣教过程中，可以考虑调动宣教对象的子女们的积极性，以提高宣教效果。

4 小结

本次研究采用质性研究的方法，深入探讨了中老年心血管病患者对骨质疏松症的认知的影响因素，然后提出了建议。但是，本研究仅从中老年心血管病患者的角度探讨，今后还需要补充对心血管病区的医务人员的访谈，以丰富现象学研究的资料，同时还需要对不同群体的访谈资料进行比较分析，提出更可信、更趋于一致的结论。

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