医学生临床实习中的伦理问题审视*

王雷刚，谢丽丽，孙巧妹

（中山大学附属第五医院教学科，广东 珠海 519000）

医学生临床实习中的伦理问题审视*

王雷刚，谢丽丽，孙巧妹**

（中山大学附属第五医院教学科，广东 珠海 519000）

医学生在临床实习中，由于受传统伦理观影响、患者权利意识增强、个别带教教师带教意识和医德医风欠佳以及实习生医学人文素质缺乏等原因而面临一些问题。建议摒弃传统观念束缚、促进各学科均衡发展，建立带教准入制度、拓展模拟教学思路，转变学校及医院医学教育模式，以加强医学生人文素质培养。

医学生；临床实习；伦理问题；医学人文素质；医学生培养

当前，提高本科教学质量已成为高等教育人才培养的重点。《国家教育“十二五”规划纲要》把“提高高等教育的人才培养质量”继续作为头等大事。医学生的培养同样如此，通过在实习医院的综合训练，将所学的基础知识运用于临床实践中，可以全面提高医学生的临床技能和业务水平。同时，在此过程中使学生学会与人的全面沟通，初步具备做医生的基本能力和素质，为走进社会成为一名合格的医务工作者奠定坚实基础。

1 实习中遇到的伦理困境及原因分析

随着医疗体制的不断改革，医疗环境也不断在发生变化。在此期间，医学生的实习也同样面临新问题，其中一部分就牵涉到伦理道德问题。这些问题很大程度上影响了医学生的实习效果，甚至导致部分科室实习无法进行。

1.1 传统伦理观导致部分学科欠缺实习主动性

按照实习大纲的规定，临床医学专业实习生一般都要在内外妇儿各二级学科进行实习。但在实际的实习过程中，有些科室因特殊原因并不能保证实习效果。比如有些男生不愿去妇产科实习，而女生对泌尿科实习中的尴尬也颇有微词。

造成这种现象出现的原因是多方面的。其一，由于传统伦理思想在我国根深蒂固，传统观念一直在不同程度地影响着学生的价值观和择业观，这就使得许多男学生在做职业规划的时候往往就没有把妇产科作为自己未来发展的方向。其二，妇产科由于患者都是女性，妇产科疾病不仅涉及女性生殖器官、隐私性很强，而且还涉及生育、婚姻、家庭、社会等，这就使妇产科与其他学科相比在医学伦理方面更具特殊性，处理不好极易引发医患纠纷。同时患者对自身隐私权的防护也是阻碍正常实习和挫伤医学生学习积极性的一个重要因素。有调查发现，有部分男学生认为男性在妇产科工作会影响自己的个性、生活和家庭，使男学生在实习过程中缺乏积极性。［1］出于类似原因，部分女生也不太愿意选择去泌尿外科实习，泌尿外科诸如包皮环切等涉及男性生殖器官的手术和操作使部分女生容易产生尴尬和退避心理。这种现象的背后原因也是传统思想的影响所致。因此，做好医学生的医学伦理教育便成为了一个重要课题。

1.2 患者权利意识增强使临床实习权利受限

患者权利意识增强，首先体现在对自身隐私权的日益重视。这与传统伦理观念有关，但现在更多地体现为患者对自身隐私权的一种维护。虽然隐私权的定义本身尚未有定论并带有一定主观性，但在当下推崇“一切以患者为中心”的服务性理念的医疗环境中，医院和医生必须要更加从心理和精神上考虑患者的切身感受。其次，患者的权利意识增强表现在患者的知情同意权与临床实习权利产生冲突。随着我国医疗体制的不断改革，患者知情同意权作为一项人格权，关注对个体利益的保护，蕴含着患者的生命利益和人格尊严。而医学生实习权利以受教育权为基础，同样受法律保护。同时医学生实习权利的价值具有社会性，除了满足个体学习需求外，还兼顾医学事业的承接发展。［2］但在实际操作中，人类共同的长远利益却与患者的个人利益在规范层面出现暂时割裂。“医患关系的民主化趋势要求提高和保证患者的权利，在就医过程中增加患者的参与性和积极性，增加患者的能动作用，这种趋势激发出患者强烈的维权意识和参与意识。［3］一旦出现医患纠纷，往往诉诸法律。如此以来，一方面教学医院不敢轻易放手给实习生操作，另一方面一些患者也对实习生的诊疗加以排斥，临床实习受到限制。

1.3 个别教师带教意识和医德医风欠佳

按照实习大纲要求，实习生到各临床科室实习，教学医院需安排带教老师进行指导。对实习生而言，带教老师言传身教之重要性自不待言。但是在实际临床教学中，有些带教老师的素质却差强人意。一方面是带教意识不强。实习生实习的主要目的是通过接触临床，巩固理论，掌握技能。但是有些老师却将学生当作帮工看待，达不到实习大纲的要求。甚至于一些科室的日常工作，已经完全离不开实习生，把实习生也纳入科室医生排班范围。这让实习生不堪重负，与实习的目的背道而驰。另一方面，教学医院的医德医风欠佳也对学生造成负面影响。实习生在医院实习的不光是医学知识和技能，更需要学习的是如何待人接物，如何培育良好的医德修养。而在这方面带教老师无疑起着潜移默化的影响作用。但在实习过程中，个别带教老师医德滑坡，法制观念淡薄，对待患者态度冷漠、收受患者红包等行为将对实习生职业道德产生直接负面影响。

1.4 实习生医学人文素质缺乏，医患沟通不畅

在临床实习中，临床专业实习生医学人文素质的欠缺也是影响实习效果的重要原因。医学是最具人文精神的学科，人文性和社会性是其本质属性。［4］当前苛刻的医疗环境需要医学生具有良好的人文素质。如何面对各类患者及其家属，合理、恰当地沟通、交流，这对医务工作者提出更高的要求。实践表明具有更好医学人文素质的医学生在处理医患关系时，会显得更加从容。在临床实习中，实习生本身就因其资历和经验欠缺而受到部分患者的排斥。这一方面是出于患者对自身的防护；另一方面，实习生刚出校门，进入医院临床实习，其沟通和交流能力相对欠缺。患者到医院就诊期望得到良好的医疗服务。另外当前医学院校的课程设置把重点都放在医学专业知识和技能的培养上，而医学人文教育则仅作为选修或辅助课程。这种培养模式不仅在实习生身上，同时在整个医疗行业中已经暴露出许多弊端。

2 医学生实习中伦理问题的应对策略

2.1 摒弃传统观念束缚，促进各学科均衡发展

针对诸如妇产科和泌尿外科出现的情况，必须做好岗前教育和实习动员，让学生转变观念，认识到各个学科的重要性。比如妇产科，从历史上看，中国顶级的妇产科大夫基本上是男性，美国94%的妇产科大夫也是男性。［5］妇产科属于外科学系统，男医生比女医生在该领域更有优势。更根本的是，不管是面对什么科室的患者，作为一个医生，在解除患者的病痛上，其目标和责任是一致的。而不能因为性别差异或者“男女授受不亲”等传统观念影响到一个医学学科的发展，这将是对人类健康权利的一种无形漠视和损害。妇产和泌尿这两个学科与其他医学学科间不可避免的存在交叉。临床医学学科间是相通的，而不是孤立存在的，疾病的诊断与鉴别诊断都需要多学科的融合。另从当下就业形势看，毕业后很大一批临床专业学生将会到基层就业，成为一名全科医生，他所面临的是内科、外科、妇科、儿科等多科疾病的患者，没有全面的医学知识就不能成为一名合格的全科医生。所以，从医学生自身的前途着想，加强和均衡各个医学学科知识的培养至关重要。

2.2 建立带教准入制度，拓展模拟教学思路

实习生在部分科室实习效果不理想，除自身原因外，与个别带教老师医德医风欠佳以及患者排斥有关。所以，一方面，教学医院要加强临床教师队伍建设，转变将学生工具化的带教模式，充分保障实习生的实习权利，在院内形成一个良好的本科教学、临床带教的优良传统，提高教师医疗业务水平，加强医德医风建设。同时，针对教学医院不同科室以及不同老师带教水平良莠不齐的现实情况，教学管理部门应做好教学质量控制，引入带教准入制度。即设立相应的标准和考核办法，达到此标准的医师方可获得带教资格，否则不能指导实习生。同时做好学生评教工作，以学生评教结果作为奖励优秀带教老师的依据之一。

另外，针对患者对自身隐私权的保护和对实习生业务水平的不信任等现实情况，医患双方都需要增强法制观念，一方面可以维护各自合法权益，另一方面也可以避免因法制观念淡薄而贻误病情。在教学上，医院可以利用现代科技，如各种视听教材、模型等来增加医学生的感性认识，借助模型，医学生可以反复进行临床技能的操作训练，提高操作的熟练程度，增强给病人操作的信心。比如，利用电视监视系统，解决了男医学生“看产难”的问题。既可以使学生直观的了解孕产过程，又减轻了带教老师和患者的压力，避免了由此引发的医疗纠纷。

2.3 转变学校及医院医学教育模式

临床实习中，有些患者不信任实习生，并且实习生也因自身人文素质缺乏更加剧了这种紧张关系。医学生只有具备了较高的医疗技术、良好的心理素质和深厚的人文底蕴才称得上是合格的医学人才。［6］但当下医学生医学人文教育的缺失已成为临床医学教育面临的普遍问题。当前，多数医科院校依然偏重“生物医学模式”的课程设置，这与生物-心理-社会医学模式的时代趋势不相适应。同时当下日益紧张的医患关系，也使得加强医学人文素质教育成为当务之急。因此，在强调医学科学基础知识、临床技能培养的同时，强调职业精神、沟通技能、信息管理能力、批判性思维能力的培养对应对当前的医疗环境至关重要。有学者认为，为加强医学生医德教育，有必要打造一个能够塑造医学生高尚道德情操的优质课程群，该课程群包括医学伦理学、医学社会学、医学心理学、医学史、卫生法学等课程，其中医学伦理学是塑造医学生高尚医德情操的核心课程。［7］笔者亦赞同这种思路，从医学教育模式转变的角度，从课程设置上来提高医学生的医学人文素质，重视培养医学生高尚的职业道德，为培养卓越医师奠定良好的人文素质基础。除学校的课程设置外，教学医院应营造人文教育环境与氛围，以医院文化建设为抓手，以构建和谐医患关系为契机，通过实习生第二课堂、社区乡村义诊活动等形式，拓展更多的形式和内容，让医学生在实践中逐步提高人文素质。

［1］ 王艳杰，彭鸿英.男性医学生在妇产科实习中存在问题的调查［J］.中国科教创新导刊，2011，(2)：7-11.

［2］ 李海澈.医学生临床实习权利和患者知情同意权的冲突与协调［J］.辽宁医学院学报：社会科学版，2013，(1)：16-18.

［3］ 潘新丽.论传统医患伦理的现代价值［J］.山西师大学报：社会科学版，2011，(4)：13-17.

［4］ 肖松舒，薛敏，万亚军，等.浅析加强医学生人文素质教育的措施与意义［J］.西北医学教育，2013，(1)：101-102.

［5］ 陈卫东，杨黎文，陈思砚.男性医学生妇产科实习遇到的心理问题［J］.中国心理卫生杂志，2006，(11)：33.

［6］ 刘亚伟，戴兵，姚定康，等.浅谈诊断学教学中的人文素质教育［J］.医学教育探索，2010，9(6)：830-832.

［7］ 李恩昌，程乐森，王庆淼.打造塑造医学生高尚医德情操的优质课程群——中国医学伦理学与生命伦理学发展研究之四［J］.中国医学伦理学，2012，25(4)：14-17.

Analysis on the Ethical Problem s in M edical Students'Clinical Prcatice

WANC Lei-gang，XIE Lili，SUN Qiao-mei
（Department of Teaching，the Fifth Affiliated Hospital to Sun Yat-Sen University，Zhuhai519000，China）

Abastract：Medical students have faced some problems in clinical practice，because the effect of the traditional ethics，the patients'rights consciousness enhancement，individual teaching consciousness of teaching teachers and poor and internsmedical students lack of humanistic quality.This paper suggested that abandon the traditional concept of bondage，and promote the balanced development of the discipline，to set up the teaching access system，expand simulation teaching ideas，transform schools and hospitalmedical education mode，to strengthen themedical students'humanistic quality education.

Medical Students；Clinical Practice；Ethical Problem；Medical Humanities Quality；Cultivation of Medical Students

R-052

A

1001-8565（2014）01-0081-03

2013-09-25〕

2013-11-25

〔编 辑 吉鹏程〕

中山大学本科教学改革科研基金（基金编号：89000-1163001）

**通讯作者