二维及三维超声造影在妇科疾病诊断中的应用

汪林，隋秀芳

（安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院超声科，合肥 230001）

二维及三维超声造影在妇科疾病诊断中的应用

汪林，隋秀芳

（安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院超声科，合肥 230001）

近年来，随着超声技术的不断发展成熟及各种新技术的开展应用，超声在妇科的应用范围得到拓宽，诊断水平亦不断提高，超声诊断日益起到举足轻重的作用。其中，超声造影是一个重要的组成部分［1-4］。

1 妇科超声检查的分类

妇科超声检查包括经腹超声检查、经阴道超声检查、彩色多普勒血流显像、三维超声成像和超声造影等。

经腹超声检查是最早发展起来，最常用的检查技术。近年来，经阴道超声和彩色多普勒血流显像开始在妇科广泛应用。经阴道超声较经腹超声检查更清晰的显示盆腔脏器，在形态学的观察水平上有很大的提高。彩色多普勒血流显像提供了检查部位的血流信息，特别是在鉴别良恶性肿瘤方面起到了重要的作用。

超声造影和三维超声都是近年来发展起来的新技术。而超声造影和三维超声的结合，更是大大提高了妇科疾病的超声诊断水平。

2 妇科超声造影的主要应用

2.1 卵巢良恶性肿瘤 超声造影鉴别肿瘤良恶性的基础是血管的特点［5-6］。彩色多普勒血流成像虽然可以帮助诊断卵巢良恶性肿瘤，但对低速、低流量血管敏感性低，且易受到角度、被检查者呼吸等因素的影响，超声造影弥补了这一不足之处，不仅不受到角度和呼吸的影响，还可以完整的显示病灶的血液供应情况，包括低速、低流量的细小血管。而且，病灶血流的灌注强度、灌注和消退的速度都可以通过超声造影得以反映［7］。因此，超声造影弥补了彩色多普勒血流成像的不足，有助于卵巢良恶性肿瘤的鉴别。

目前，超声造影主要根据两方面鉴别卵巢肿瘤的良恶性：一是血管形态学评估，二是造影前后多普勒信号强度的比较以及感兴趣区时间-强度曲线（TIC）的形态及各参数分析。Orden等［6］对58例附件区包块患者进行超声造影，恶性肿瘤造影后增加的血管数目比例大于良性肿瘤。在Orden等的另一研究中，对70例附件区包块患者的超声造影TIC参数进行分析，发现恶性肿瘤的造影增强强度及曲线下面积高于良性肿瘤，到达时间、廓清时间也比良性肿瘤快，国内相关研究亦得出与其相符的结论［8］。

国外还有研究表明，超声造影技术联合卵巢肿瘤标志物血清CA-125，提高了卵巢癌的早期诊断率［9］。卵巢肿瘤早期临床症状不明显，就诊时常已是晚期，预后差。因此，早期诊断、早期治疗对于提高卵巢恶性肿瘤的生存率意义重大。

2.2 子宫肌瘤与腺肌瘤 子宫肌瘤和腺肌瘤是育龄期妇女的常见病，在二维超声上，有时难以将其区分。而超声造影时，两者则表现出明显差异：子宫肌瘤与子宫肌层同步增强，同步消退。造影剂先进入肌瘤假包膜内的环状血管，再呈分支状进入内部，表现为高增强的瘤体；肌瘤内部造影剂消退较快，因此消退时周边呈环状高增强，有清楚的边界。而子宫腺肌瘤在造影时，先在瘤体内出现散在的增强点，之后整个瘤体增强；不如肌瘤形成明显的边界［10］。国内有研究显示，超声造影对子宫肌瘤和腺肌瘤的鉴别准确率明显高于常规二维超声［11］。

超声造影不仅可以帮助鉴别子宫肌瘤和腺肌瘤，在子宫肌瘤的治疗过程中，亦可发挥重要的作用。国外有研究显示，在用子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的过程中，用超声造影监测子宫肌瘤和肌层的灌注情况，可以判断有无治疗导致的缺血性并发症出现［12］。超声造影观察高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤后的体积及其内部造影剂灌注情况的改变，对于评价肌瘤治疗效果有重要意义，并能显示肌瘤残存部位，指导进行下一步治疗［13］。

2.3 宫颈癌 超声造影可以显示进展期的宫颈癌病灶，对于早期宫颈癌则意义不大。

进展期宫颈癌的超声造影表现为［14］：宫颈病变区增强速度较子宫肌层快，呈高增强，消退时病变区中心造影剂消退快，呈低增强，而病变周边消退较晚，呈环状稍高增强区。宫颈癌的TIC曲线呈“快进快出”型，造影中显示的病灶范围也大于二维超声所显示的。因为超声造影良好的显示了进展期宫颈癌病灶的血流灌注及分布情况，故可用于辅助宫颈癌患者的化疗，并可监测其治疗效果。

2.4 输卵管通畅性 输卵管超声造影通过导管向宫腔内注入造影剂，动态观察造影剂在宫腔、输卵管的流动及进入盆腔后的分布情况。对于判断输卵管的通畅性具有较高的准确性和特异性［15-17］。

在造影过程中，微气泡在输卵管内产生的压力，可分离输卵管轻度粘连的炎性组织，具有一定的治疗作用。如果将造影剂作为携带药物的载体，对于输卵管粘连的治疗将会是重大的突破。

3 三维超声及其与超声造影的结合

对于子宫畸形的诊断，二维超声只能在一个切面上观察，对于操作者的手法及经验有较大的依赖性，三维超声可获得子宫的冠状切面，通过三维重建显示出子宫内膜的整体形态，因而能较准确的区分子宫畸形的不同类型。三维超声还可以在显示内膜完整形态的基础上测量其体积，这对于诊断子宫内膜癌有重要意义。有研究表明，内膜体积13 mL诊断子宫内膜癌的敏感性为100%，阳性预测值为92%，并且通过内膜体积及厚度可以估计子宫内膜癌的分级［18］。对于宫内节育环的显示，三维超声可以显示其完整形态，包括位置的改变，在其断裂嵌入肌层时显示嵌入的深度。在观察卵巢囊性肿瘤方面，三维超声可很好地显示囊肿的内壁及分隔，为鉴别肿瘤的良恶性提供有用的信息。国内有研究显示，三维超声对于卵巢囊性肿瘤的诊断与手术病理的符合率明显高于二维超声［19］。

三维超声包含了二维超声的信息，并弥补了二维超声的不足，将其与超声造影结合起来，更是大大提高了超声诊断水平。三维子宫输卵管造影向宫腔注入造影剂后，使原本闭合的宫腔和输卵管扩张，获得三维图像。造影时宫腔扩张，可以清晰的显示宫角至宫颈的形态，可以对子宫畸形作出准确的判断。宫腔内的病变，如内膜息肉、黏膜下肌瘤、宫腔内残留物等，在三维超声造影时都可以对其形态、位置、活动度等有良好的显示。三维输卵管超声造影则可以完整观察到输卵管的走形，是否通畅及梗阻的部位，检查过程不必移动探头，对于操作者的技术依赖性较小，因此结果较准确客观。

三维超声造影观察附件区包块亦有独到的优势。二维超声造影在一个时间点只能观察到包块一个切面的血流灌注情况，所以有可能因选取切面的原因造成漏诊、误诊。而三维超声造影则很好的克服了这一缺点，可以观察到包块的整体血流灌注情况。同时，将三维图像进行断层分析，可以获得一系列二维超声所能获得的切面，因此可以对二维超声造影获得的信息有良好的补充。造影对能量多普勒的增强效应也可应用于附件区包块的检查中，Kupesic等［20］对45例附近包块的患者进行Levovist造影，增强三维能量多普勒超声检查，结果比只用三维能量多普勒超声检查取得了更好的诊断效果。

三维超声与超声造影的结合，给超声诊断提供了更多有用的信息，必将成为妇科超声中一项很有发展前景的检查方式。

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R711；R445.1

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.02.045

2013-04-11）

汪林，医师，Email：wanglin8607＠163.com

隋秀芳，主任医师，Email：suixf306＠163.com