精神障碍诊断中的伦理问题分析

刘 冉，翟晓梅

（北京协和医学院基础学院/中国医学科学院基础医学研究所，北京 100005，liuran_32@163.com）

精神卫生伦理

精神障碍诊断中的伦理问题分析

刘 冉，翟晓梅*

（北京协和医学院基础学院/中国医学科学院基础医学研究所，北京 100005，liuran_32@163.com）

通过探究造成精神障碍诊断中误诊的原因，从对精神障碍本质认识上的局限性和精神障碍诊断的特殊性等两个方面进行了具体的论述，其中讨论了精神障碍的生物医学模式及其他模式，以及反对精神障碍学的主要观点。在此基础上提出了在精神障碍诊断中应结合事实判断和价值判断，更好地为精神障碍患者提供诊疗服务。

精神障碍；价值判断；事实判断；精神病学；医学伦理学；误诊

通常认为精神障碍的诊断是基于事实的医学判断，是价值中立的，似乎与伦理学并不相关。因此，精神障碍诊断中的伦理问题往往被忽略。实际上，精神障碍的诊断绝非仅仅是医学判断，而是与价值判断存在紧密关联。迄今为止人们对于精神障碍本质的认识还有很大局限性，由于精神障碍的诊断具有特殊性，所以有可能造成较多的误诊。一旦发生误诊则有可能对就诊者造成巨大的伤害。例如有可能发生“被精神病”且被强制医疗的现象，“被精神病”的人将会被置于不利的社会和法律地位；如果发生漏诊，这将会妨碍病人及时接受必要的干预措施，耽误病人最佳的治疗时机。

为了分析误诊的原因，本文将从对精神障碍本质认识的局限性和精神障碍诊断的特殊性两个角度入手，探讨精神障碍诊断中的事实判断与价值判断的问题。

误诊，即错误诊断，疾病的诊断与实际情况不相符。由于误诊的原因涉及到医务人员、就诊者及疾病本身的特殊性等诸多因素，所以难以制订完全正确的诊断标准，且疾病诊断标准往往是相对准确的。从广义上来讲，由于疾病本身的特殊性以及人们对于疾病认识的局限性导致诊断标准不正确时造成的错误诊断也应属于误诊。

排除由于精神科医生没有按照诊断标准造成的误诊，可以将误诊分为精神科医生主观故意和非主观故意造成的误诊。主观故意造成的误诊主要包括由于精神科医生受到就诊者家族或是政治压力的影响，故意作出的有损就诊者利益的错误诊断，抑或为设法免除就诊者的刑事责任故意作出“有利于”就诊者的错误诊断。故意误诊不仅存在伦理问题，而且常常涉及违法行为。本文重点探讨非主观故意造成的误诊。［1］

1 精神障碍本质认识上的局限性

精神病学的发展过程反映着人们对于精神障碍本质和特点的认识过程。人们对于精神障碍本质的认识直接影响着精神障碍的诊断。虽然人们在认识精神障碍本质方面已经取得了重要进展，但是今天我们对精神障碍的病因和发病机制方面的知识仍然知之甚少，精神障碍的诊断大多根据主观症状作出，缺乏客观的诊断标准。对于精神障碍本质的认识可以从下面几个模型得到反映。

1.1 精神障碍生物医学模型

受自然科学和生物医学的重大影响，公众特别是一些专业人员认为精神病学不过是生物医学的一个分支学科，精神障碍的诊断是根据目前公认的、权威的、科学的诊疗指南进行的，并且认为精神障碍的诊断标准都应该是具有科学依据的。但实际上，精神病学并不能完全被看作是自然科学和生物医学的分支学科，精神障碍生物医学模式只是揭开精神病学神秘面纱多种路径中的一种，并且精神障碍生物医学模式也存在很大局限性。

精神障碍生物医学模式起源于19世纪。精神障碍生物医学模式认为精神障碍与机体的疾病没有本质区别，精神障碍的诊断与价值判断无关，是纯粹的科学判断，故将精神障碍定义为“大脑生理功能紊乱”。精神障碍医学模式采用机械还原论的思维方式，将人体比喻为机器，精神障碍是由于人这个机器中某部分发生损伤或功能异常引发的。精神障碍生物医学模式推定精神“异常”表现的背后一定存在“异常”的病理基础。

这种遵循实证主义的精神障碍生物医学模式在病因、发病机制以及治疗方面的研究取得了突出的进展。这种机械还原式的思维方式可以使该领域的研究进行的更加深入、更加专业化。但同时其明显的局限性也显现出来：这种生物医学模式很容易使研究陷入某些具体的点，但却忽略了人类精神功能的整体性。实践中，我们很准用某些分子水平或基因水平的异常解释具有高度复杂性和抽象性的精神障碍。

1.2 精神障碍的其他模式

非生物医学模式也在试图从其他路径阐述精神障碍的本质。心理模式认为精神障碍是思维、感觉和行为的习得性失常。心理学着眼解决病人的症状，而不是潜在的病因。精神分析模式则认为，精神障碍的症状是无意识的心理活动，精神障碍源自病人扭曲的内心。此模式揭示压抑在无意识中的心理冲突，并且试图通过分析疏导这些无意识的心理冲突和痛苦，使未得到满足的无意识的欲望和本能以更合适的方式得以满足。但是由于精神分析学中的基本概念缺乏实证性，我们只能依靠逻辑推断进行诊断和治疗，因此缺乏客观性。

1.3 反对精神障碍学的观点

在认识精神障碍本质方面，不仅存在路径不同的各种模式，甚至出现了反对精神病学（anti-psychiatry）的观点。这些学者并不否认所谓的病人正在经受的痛苦或是承受压力，但他们反对的是将这些痛苦归结为是某种精神障碍的临床表现。例如，Rosenhan认为精神障碍只是给所谓的患者贴上精神障碍的标签。［2］Foucault认为精神障碍的诊断和治疗是为了控制异己的政治手段。［3］Laing认为所谓的精神障碍的症状都是人们面对疯狂世界最正常的反应。Thomas Szasz认为精神障碍根本不存在，这些痛苦和抑郁只是生活中人们本来就会面临的问题。即使发现了精神障碍的病理机制，也应该将其归为神经科疾病，而不是精神障碍。［4］

虽然学术界普遍认为上述观点有些激进，但是在一定程度上，正是这些反对精神病学的观点促使我们思考精神障碍的本质是什么，以及价值判断在精神障碍诊断中发挥什么样的作用等问题，并促使人们反思在精神障碍的诊断过程中我们曾经犯过或是容易犯的错误。

2 精神障碍诊断的特殊性

医学总是试图通过各种方式作出正常或是异常的判断，试图将诊断标准客观化，排除主观价值因素的影响，并且试图确定和使用诊断疾病的金标准。但是，诊断标准与疾病实体之间常常并不存在100%的关联性，即不存在灵敏度和特异度都为100%的诊断标准，因此势必会造成误诊。与医学中的其他领域相比，精神障碍诊断比其他医学的诊断更为复杂。

精神障碍诊断的特殊性表现为精神障碍诊断标准难以实现客观化，更不存在像病理活检一样的金标准。从历史的角度来看，社会、政治、文化以及宗教等因素都会对精神障碍的诊断产生极大的影响，尤其是社会主流价值观。

3 精神障碍诊断中的事实判断和价值判断

在尚未充分认识精神障碍发病机制和无法用客观的方法鉴定精神“异常”时，很难对病态的精神“异常”和仅仅是因为差异造成的精神“不同”加以区分。人们往往倾向于根据个人或是社会主流价值判断推定具有“负面”效应的“异常”是病理性的障碍。例如视违反了与其年龄相当的社会规范和道德准则的儿童少年为儿童少年期品行障碍。［5］儿童少年期的品行障碍的诊断依据包括过分好斗或是霸道、残忍的对待动物或是他人、严重破坏财物、放火、反复说谎、逃学或是离家出走、长期严重的不服从等。在诊断儿童少年期品行障碍时，我们采用的诊断要点并非生物医学模式要求的客观的诊断标准，而是基于是否违反了与其年龄相当的社会规范和道德准则。

事实上，精神障碍的诊断既不是单纯的客观的事实判断，也不是单纯的价值判断，而是立足于既有事实判断也有价值判断的双重判断。事实判断和价值判断在不同种类的精神障碍的诊断中发挥着不同程度的作用。例如，事实判断在诊断器质性精神障碍中发挥更为重要的作用，价值判断则在人格障碍的诊断中发挥更为重要的作用。由于精神障碍是一大类障碍的总称，所以我们不能笼统地认为精神障碍是价值判断还是事实判断，也无法确定哪个更重要。

为了解决精神障碍的诊断到底是事实判断还是价值判断的争论，人们进而提出了事实重于价值模式和事实与价值并重模式。事实重于价值模式保留医学模式的实质，认为精神障碍是由生物功能紊乱引起的，精神障碍的诊断是价值中立的。只有在精神医学实践活动中，才会存在价值判断。所以精神障碍应该被理解为一种有害的功能紊乱。事实与价值并重模式则认为即使是功能紊乱也是通过一个或是更多的负面的价值判断进行定义的。因此，事实判断本身也包含了价值判断。所以从生物医学出发的事实判断和价值判断并重。［6］

随着精神病学的发展，虽然人们试图排除价值因素对于精神障碍诊断的不当影响，并试图将诊断标准客观化。但是，人们意识中的价值判断仍在精神障碍诊断中发挥着重要的作用。

4 结论

虽然人们声称精神障碍诊断结论是固定的和稳定的，但是精神障碍诊断仍然存在着不稳定、易变的特点。人们所普遍接受的二分法——一边是主观的、不可靠的个人经验；另一边是客观的、可靠的以医学科学证据为基础的、稳定的疾病分类，两者之间的界限已经开始融合。

尽管疾病的诊断标准通常看起来似乎是明确的、肯定的，但在现实生活中，患者和健康人之间的界限似乎总是模糊的。精神障碍的诊断与医学中的其他领域相比，精神障碍的诊断更是如此。

由于精神障碍的症状只是个体行为、心理或是生理失常的外在表现，所以在理论上，我们应该通过客观的方法确定精神功能是否失常，从而判断是否存在精神障碍，不应该仅仅根据主观的症状进行诊断。只有发现精神障碍发病机制，我们才能真正确定某种精神障碍应该具有哪些症状，从而才能凭借症状作出正确的诊断。如果不能阐述精神障碍与症状之间的因果联系或是不了解精神障碍的本质，那么就难以回答哪些症状是病理的，哪些症状不是病理性的。例如，如何区分抑郁和正常的悲哀。［7］否则，精神障碍诊断标准更像是约定俗成的规定或是专家共识。

价值判断在精神障碍诊断中的重要作用也迫使我们反思，诸如儿童少年期品行障碍所表现出的不合人意的行为到底应该被视为是道德问题或是违法的行为，还是应该将其视为精神障碍的临床表现呢？我们是否在把原本属于道德或是法律范畴的问题医学化了呢？精神障碍诊断中的价值判断也使我们意识到精神病学并不单纯是生物医学的一个分支学科。

凭借精神病学的权威性，精神科医生被赋予了诊断精神障碍的特权。精神病学的专业性赋予精神医生这样特权的同时，也赋予精神科医生重大的专业责任和社会责任。因此，精神病科医生应遵守《夏威夷宣言》，遵循公认的科学、道德和社会公益原则，尽最大努力为病人的切身利益服务。精神病科医生不仅不能利用职权对任何个人或集体滥施治疗，也不能以任何不适当的私人欲望、感情或偏见来影响诊疗实践，而且要以更加审慎的态度进行诊疗活动。

［1］ Reich W.Psychiatric ethics［M］.Oxford：Oxford University Press，1981：61.

［2］ Rosenhan D L.On being sane in insane places［J］.Clinical Social Work Journal，1974，2（4）：237-256.

［3］ Foucault M.Madness and civilization：A history of insanity in the age of reason［M］.Random House Digital，Inc.，1988.

［4］ Szasz TS.Themyth ofmental illness：［J］.American Psychologist，1960，15（2）：113-118.

［5］ 江开达.精神病学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：227.

［6］ Fulford K W M.Encyclopedia of Applied Ethics［M］.Second Edition.San Diego：Academic Press，2012：99-112.

［7］ Murphy D.Philosophy of Medicine［M］.Amsterdam：North-Holland，2011：425-451.

〔修回日期2014-05-20〕

〔编 辑 吉鹏程〕

Ethical Analysis of M ental Disorder Diagnosis

LIU Ran，ZHAIXiao-mei
（School of Basic Medicine，Peking Union Medical College/Institute of Basic Medical Sciences，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing，100005，China，E-mail：liuran 32@163.com）

The major reasons for misdiagnoses in mental disorder diagnosis were explored and discussed through limited understanding the nature ofmental disorder and the specialty of psychogeny diagnosis.The biomedicalmodels and othermodels formental disorderswere discussed and themain opinions against psychogeny were also introduced.Based on this，the authors proposed that the mental disorder diagnosis should combine the fact judgement and value judgement，in order to provide bettermedical services for people with mental disorders.

Mental Disorder；Value Judgment；Fact Judgement；Pathergasiology；Medical Ethics；Misdiagnose

R-052

A

1001-8565（2014）03-0394-03

2014-04-14〕

*通讯作者，E-mail：xmzhai@gmail.com