略论循证医学在肾内科医师培训过程中的应用

朱 宁

（辽宁省本溪市中心医院，辽宁 本溪 117000）

略论循证医学在肾内科医师培训过程中的应用

朱 宁

（辽宁省本溪市中心医院，辽宁 本溪 117000）

循证医学思想主张医学行为和医疗决策必须以客观的科学证据为基础和依据，医师在循证医学思想的指引下应本着实事求是的科学态度，切实依据客观存在的证据来指导和修正临床实践行为。文章以循证医学思想为理论视角，通过对肾内科临床教学培训实践的理论剖析，诠释肾内科在循证医学理念指导下培养适应当代临床需求的医师群体的核心要义和现实路径，以期对循证医学理念在肾内科医师培训领域的贯彻落实贡献绵薄之力。

循证医学；肾内科；培训；应用

1 循证医学的内涵概述

与传统医学单纯的按照医师主观经验直觉进行疾病诊断和医疗决策的做法相比，循证医学理念倡导在临床实践中发现问题、寻找证据、分析证据及应用分析结果指导疾病诊疗过程。循证医学的思想核心在于任何医疗决策的制定都应当以科学的临床证据为前提, 用科学的医学证据来指导临床实践。在医师日常临床疾病诊疗过程中, 要三位一体的将医学专业知识与现有医学证据和患者具体情况有机结合，在全面分析和综合考虑的基础上为每位患者制定出最佳的医疗决策方案。将循证医学思想渗透到肾内科医师的临床培训实践过程，循证医学更加强调以解决临床问题为医师思考的出发点，通过在临床实践中“发现问题、寻找证据、分析证据及应用分析结果指导疾病诊疗过程”的临床实践做法为基本的问题解决思路。这种培养模式的特色在于侧重培养医师主动解决问题的能力，树立医师科学行医的理念，为规范肾内科医师今后的疾病诊疗行为打下坚实的循证基础。

当前，循证医学的发展对国内外众多学科的临床实践产生深远影响，其中就包括了对肾内科的临床实践和理论研究的促进。为适应这一时代发展趋势，在肾内科医师群体培养过程中也应当引入循证医学观念，为肾内科医师今后的临床医疗实践打下坚实基础。循证医学的核心理念强调采用实证性证据来指导临床实践活动，将循证医学的思想落实到具体医疗实践就是要求医师在行医过程中将其个人掌握的专业知识和现有的医学实证证据和数据信息以及患者实际情况有机结合，在此基础上形成最具科学性、合理性、实证性的治疗方案。将循证医学的思想应用于肾内科医师的培训过程，促进年轻医师将循证医学的实证化行医诊疗思想贯彻于医师的日常临床实践，这有利于医师以循证的思维方式思考具体临床问题，寻根溯源查找临床实践问题的合理化证据，从而提出一套思维缜密、无懈可击的以“发现问题—分析问题—解决问题”为思路的治疗方案。循证医学思维方式有助于年轻医师树立正确的行医观念，克服以往主观化、经验化的行医误区，为今后规范临床实践行为打下良好的基础。

2 从循证医学的维度反观肾内科临床教学实践

2.1 以循证医学的思路指导肾内科医师培训实践的必要性。当代肾脏病学领域主要涉及“肾实质性病变”和“肾衰竭尿毒症替代治疗”这两大分支。但从临床实践角度来说，肾内科的很多疾病具有极强的特殊性。“相同的病状特征、不同的病理反应”是很多肾脏疾病的典型特征。为此，如果医师仍然单纯依据主观经验判断患者症状对应的主诊病症，其误诊率会非常高。只有将循证医学的方法引入肾内科病症的诊断过程，以实证性的病理资料或实验室数据为依据，才能得出真正意义上经得住推敲的诊断结果。此外，肾脏发生病变的过程多为缓慢而且隐性的病变过程，应用药物治疗的疗程普遍较长，疗效观察则需要更加漫长的时间。病程和病例的演进过程如此繁琐复杂，单纯依靠单独的个人力量很难实现对海量病历资料的完整记载和传承。因此，只有依靠循证医学思路整合现代肾内科教学实践，才能在继承和发扬前人优秀理论成果的基础上，综合分析临床实践中的各类情况，有效弥补以往纯粹主观经验的不足，更好的适应现代肾内科各类疾病的诊断治疗发展需求。

2.2 以循证医学理念推动肾内科教学实践发展的具体方法。以“临床问题为中心的自学训练”（problem-based self–directed learning program，PBL）方法首创于Mc Master 大学。该方法的基本步骤可以概括如下：“第一步，从临床实践中提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗、病因方面的问题；第二步，检索相关现有的研究证据；第三步，根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性、临床重要性；第四步，应用研究证据并结合临床专业知识、患者的选择解决临床问题，指导医疗决策；第五步，评价实践后的效果和效率，进一步提高。”[1]现举一例加以说明：“病房收治了一例老年男性患者，以反复泡沫尿、全身浮肿为临床表现，根据患者的病史、体格检查和实验室化验检查结果，初步考虑为肾病综合征，行肾穿刺病理检查明确其病理诊断为膜性肾病Ⅲ期。”[2]可见，我们应当利用循证医学的思路首先解决该病例患者的膜性肾病是原发性还是继发性问题以及具体的治疗方案。为此，肾内科临床教学导师应当指导医师采用正确的文献检索策略和有效的方法途径，以便其正确评价文献的真实性和可信性，合理诠释文献的科学内涵，全面获得医学证据资料，有效的将医学理论资料与患者实践情况有机结合来解决现实问题，最终收到立竿见影的教学效果。在肾内科住院医师的培训方面，我们应当促使年轻医师从思想深处认知凭借主观经验行医办事的严重危害，敦促其认同循证医学指导临床实践的重要意义，提高年轻医师利用循证医学方法行医治病的技能性。导师应当训练年轻医师查阅各类医学文献的技能技巧，帮助年轻医师掌握利用文献资料作为临床实践佐证的循证医学方法。另外，导师还要通过各种方式塑造年轻医师发现问题和解决问题的能力。在利用循证医学方法获取医学文献资料解决临床实践问题时，导师应当始终向年轻医师灌输循证医学思想是进行医疗决策行为之前必须严格遵循的第一性原则，是医师向患者实施医疗行为的前提。只有学会以自主寻求医学实证性证据来指导和解决临床实践活动，才能推动肾内科医学在理论和实践方面更上一层楼。

2.3 依据循证医学思路进行肾内科医师培训实践的注意事项。尽管循证医学方法是值得肾内科教育领域积极推崇和深入挖掘的教学方法，但在我们推进该方法过程中仍有相关事项必须引起高度注意。首先，导师必须能够有效识别个别医师打着循证医学幌子行经验医学之实的假象。导师应当一针见血的指出个别年轻医师“穿新鞋走老路”的现象背后的本质——不会思辨的考虑问题，将医学文献作为“最后的救命稻草”，只知道遵照执行却忘记批判审视，只记得一味的照搬执行却忽略扬弃思想指导下的发展思想。其次，导师应当告诫年轻医师学会医学方面的“与时俱进”，要牢记“问渠那得清如许，为有源头活水来”的真谛。循证医学所援引的文献资料应该是最新的权威性研究成果。“新”是导师应当时刻告知医师牢记的关键所在。任何事物都是在不断的发展壮大的，医学领域的理论成果也是如此。因此，与时俱进的更新资料信息，将自身所学及时修正和调整，是循证医学指导肾内科培训实践的应有之义。再次，导师应当鼓励和敦促所有接受培训的年轻医师掌握一种以上的医学专业外语。事实上，我们所倡导的循证医学中援引的证据资料很多都是来源于国外相关领域的最新研究成果。因此，提升阅读和吸收医学专业外语方面的第一手资料的能力和素质，也是所有肾内科医师在接受培训过程中必须注意锻炼的一个重要方面。如果不懂得医学专业外语而坐等翻译现成的医学资料，将会大大限缩医师循证医学过程援引有力证据资料的范围和领域，这也会从实质上影响肾内科医师循证医学的实践效果。最后，导师还应当注重年轻医师在临床实践方面的循证医学的准确性、严谨性和可信性，提高其医疗决策的精准程度，提升医师整体的责任感和使命感。“打破砂锅问到底”应该是循证医学过程中必须具备的科学态度。塑造医师循证医学的科学态度，改善已有的循证医学资料储备，养成医师良好的行医习惯，都是导师应当着力培养的内容。

总之，作为肾内科循证医学的践行者，我们必须谙熟循证医学的亘古真谛，落实循证医学的行医理念，借鉴外国“以临床问题为中心的自学训练方法”来发展我国肾内科教学实践活动，使循证医学的思想成为发展我国肾内科医师培训的原初动力。

[1] 毛志国,梅长林,徐丽萍,等.循证医学在肾内科住院医师培训中的应用[J].全科医学临床与教育,2006,(1):47.

[2] 毛志国,梅长林,徐丽萍,等.循证医学在肾内科住院医师培训中的应用[J].全科医学临床与教育,2006,(1):48.

R4

A

1671-8194（2014）28-0392-02