脑出血的治疗现状及进展

霍春青 李芳芳 李爱英

(河北省清河县人民医院内二科，河北 清河 054800)

脑出血(ICH)指非外伤性脑实质内出血，约占所有脑卒中的10%～20%〔1〕，具有发病率高，病情进展快，致死率和致残率高等特点〔2〕，ICH的主要病因是高血压，其次为脑动脉硬化、动-静脉畸形、淀粉样血管病、血液病、抗凝或溶栓治疗、梗死后ICH等。ICH的治疗方法有内科药物治疗、外科手术治疗及恢复期的康复治疗，治疗方案的正确选取与否对患者的预后具有决定性的影响。

1 内科药物治疗

1.1脱水降颅压 ICH后颅内血肿和继发性脑水肿使颅内压升高可导致脑疝危及生命，积极控制脑水肿、降低颅内压是治疗的重要步骤之一。脱水降颅压的临床常用药物有甘露醇、甘油果糖、甘油盐水、利尿剂、人血白蛋白等。临床应用常首选甘露醇，甘露醇为高渗性脱水剂，脱水效果快、作用显著、持续时间长，还具有抑制神经细胞膜氧化、清除自由基、延缓神经元的损伤等作用。但是长期应用其效果降低，快速静脉点滴加重心脏负担且对肾脏有损伤作用，故心、肾功能不全患者慎用。临床习惯将地塞米松加入甘露醇静点以提高机体应激能力及清除自由基，但是长期应用会导致应激性溃疡，增加感染机会，影响血糖控制，故不主张长期应用。有研究发现早期应用甘露醇不当会增加血肿扩大发生率，建议ICH早期应用半剂量甘露醇或呋塞米〔3〕。利尿剂一般不单独使用，常与甘露醇交替应用。甘油果糖及甘油盐水作用较缓和，起效较慢，持续时间长、反弹不明显，尤其甘油果糖不加重患者心脏负担，对肾脏影响较小，可用于心、肾功能不全患者。人血白蛋白价格较贵不作为首选药物，患者如伴有低蛋白血症可考虑应用。3%、7%、23%的等渗盐水也有降低颅内高压的作用，但尚无证据显示使用等渗盐水可改善临床预后。

1.2控制血压 ICH后的血压升高是一种保护性反应，脑出血后降压治疗的顾虑在于血肿周围可能存在缺血半暗带，降压治疗可能降低脑灌注加重半暗带组织缺血导致组织损伤，临床上降压治疗的目标值尚无一致的标准，目前认为降压不宜过快，一般在10%～15%不超过20%，在 2010年美国心脏学会(AHA)和美国脑卒中学会(ASA)的ICH治疗指南中推荐根据血压值采取不同的策略，如收缩压(SBP)>200 mmHg或平均动脉压(MAP)>150 mmHg应积极降压，如SBP>180 mmHg或MAP>130 mmHg应适度降压，将血压控制在160/90 mmHg〔4〕。另外，血压的控制需要综合管理，要考虑患者发病前的血压水平及年龄，使降压的速度、降压的目标值个体化，以达到最佳治疗效果。

1.3脑保护剂的应用 目前临床常用的脑保护剂有钙离子拮抗剂、氧自由基清除剂和神经保护剂。研究发现钙离子通道阻滞剂如尼莫地平可以显著改变原发灶缺血的体积，增加原发灶及远隔部位缺血灶局部脑血流量〔5〕。依达拉奉是临床常用的氧自由基清除剂，它可以抑制黄嘌呤氧化酶和次黄嘌呤氧化酶的活性，降低羟自由基的浓度，刺激前列环素的生成，减少炎症介质白三烯的生成，抑制血管内皮细胞和组织的损伤，增加细胞、组织的耐缺氧能力，从而减轻脑水肿，延长神经细胞的存活时间，促进ICH患者的神经功能康复〔6〕。神经保护剂如胞二磷胆碱钠、脑蛋白水解物等，可以抑制游离脂肪酸和自由基的释放，保护及恢复Na+-K+-ATP 酶的活性，稳定神经细胞膜，降低谷氨酸诱导的神经元毒性作用，降低钙超载，从而解除血管痉挛，改善缺血引起的脑细胞毒性作用。

1.4止血药物的应用 对于高血压性ICH(HICH)使用止血药，一直存在争议。HICH 的主要原因是由于长期高血压导致小动脉粥样硬化形成微动脉瘤，瘤体破裂出血，止血药物对高血压动脉硬化性出血的作用不大。循证医学证明氨基己酸等抗纤溶止血药对HICH治疗无效。既往认为HICH是一个短暂时间，只在数分钟内有活动性出血，故一般不主张用止血药物，但已有研究表明一次ICH在很短的时间内并不能自然停止，而是可以持续很长的时间〔7，8〕，因此，超早期的有效止血治疗被认为是治疗 HICH 的关键。重组活化凝血因子(rF)Ⅶa 早期被批准用于治疗体内存在Ⅷ因子或Ⅸ因子抗体的血友病患者的出血，它也能够增强凝血功能正常患者的止血功能，rFⅦa与组织因子的相互作用会刺激凝血酶产生，rFⅦa也能激活活化的血小板表面的Ⅹ因子，从而增强损伤部位的凝血酶爆发，凝血酶将纤维蛋白原转变成纤维蛋白，后者形成稳定的凝血块。它的出现及在临床的使用，开创了真正意义的超早期ICH的止血治疗。已有研究〔8，9〕表明，超早期应用 rFⅦa 可以明显减少 HICH 急性期继续出血的发生。

1.5活血化瘀药物 活血化瘀药物，如丹参等，可以改善微循环，降低血脂，降低血小板聚集性，改善血黏稠度，有助于颅内血肿的尽快吸收。

1.6胰岛素 应用胰岛素可以降低局部血栓烷素 A2浓度，调节血小板的凝聚性，使血液淤滞、半暗带区的供血状态得到改善，减少脑组织的软化坏死，从而使脑水肿范围缩小，并缓解血管痉挛，促进患者康复。

1.7亚低温治疗 亚低温可以保护血脑屏障，抑制代谢率，维持脑血流量，可以减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能的修复，并能减少钙离子内流及抑制脑损伤后内源性有害因子的生成、释放和摄取。因此而减轻 HICH 患者脑水肿，降低颅内压，起到保护神经细胞的作用。

1.8其他治疗 脑卒中单元的管理模式，监测和管理颅内压、体温、 血压、电解质、血糖等，目前推荐将血糖维持在正水平，避免低血糖。预防并发症，如压力性溃疡、肺部感染、深静脉血栓形成等，必要时呼吸机辅助通气。患者出现癫痫发作时应给予抗癫痫药物治疗，不推荐预防性应用抗癫痫药物。以上这些治疗措施有助于改善脑出血患者的预后。

2 外科治疗

外科手术治疗ICH的原则决定：①出血量：通常皮质下、壳核出血>30 ml，丘脑出血>10 ml，小脑出血>10 ml、血肿直径>3 cm、伴有脑干压迫和伴有脑积水的患者需手术治疗。②出血范围：壳核出血发展到内囊后肢、累及丘脑或丘脑下部，破入或不破入脑室者需手术治疗。③临床症状：患者处于昏睡、浅昏迷或脑疝早期，意识状态进行性加重、内科治疗无好转者应手术治疗。

2.1开颅血肿清除术 开颅手术是治疗HICH的传统手术方法，分为成形骨瓣开颅、颞肌下减压切除骨窗开颅、小骨窗开颅，其最大的优点是可在直视下彻底止血，清除血肿及坏死液化的脑组织，缺点是需全身麻醉、创伤大、出血多、手术时间长、损伤明显、危险性大。

2.2微创血肿清除术 锥孔或钻孔血肿吸引术采用局麻可在急诊室或病房内施行，操作简单、创伤小，可以吸出部分血肿缓解压迫症状，缺点是固体血块难以吸出，血肿清除不彻底，减压不充分，且盲目穿刺和负压吸引有可能造成再出血。

2.3CT 立体定向穿刺引流术 根据 CT 扫描导向或立体定向技术将穿刺针准确置于血肿中心抽吸血肿，该手术创伤小、定位准确、操作简单，适用于各部位出血，如丘脑出血、进展缓慢的脑干出血、脑实质出血伴脑室出血等。但对于ICH量大，急性脑受压和颅内压增高严重患者，不能迅速有效清除血肿、解除占位效应，不适宜此术式。另外穿刺过程中可能误伤血管，引起再出血。

2.4内镜血肿清除术 Auer等〔10〕首先应用神经内镜直视下微创清除脑内血肿，创立了微创治疗HICH的新途径。内镜具有直视下观察、冲洗、吸引的优势，还可以减少组织损伤和脑暴露，与内镜配套的激光止血技术，为清除血肿后止血提供了方便。

2.5B超引导下血肿清除术 采用B超微探头，置入小骨窗内进行扫描，在B超影像引导下，能准确地穿刺到血肿中心，术中根据B超显示血肿影像随时调整穿刺方向和位置，该术式无辐射污染，所需设备价格低廉，但是B超图像质量容易受多种因素的影响，深部小血肿显示困难，对术中血肿腔的活动性出血止血困难。

2.6脑室外引流、血肿溶解术 脑室出血一般不需要手术，当出血破入脑室影响脑脊液循环，引起颅内压增高时，需行脑室引流术。脑室外引流加腰穿脑脊液置换，结合脑室内注入纤维蛋白溶解剂治疗，可以明显改善预后。

3 干细胞移植

神经干细胞移植可以促进脑出血神经功能的恢复，其可在神经干细胞形成的神经元和宿主受体之间形成突触中继，通过突触中继这种“神经元桥”的形成使轴突主动再生，重建或增加了神经元回路，帮助无髓或新生轴突形成髓鞘，为轴突再生提供基质，移植细胞释放的营养因子也可以促进神经功能恢复〔11〕。

4 基因治疗〔12〕

ICH后神经细胞的凋亡是影响预后的重要因素，对神经细胞凋亡目前还没有有效的治疗方法，但是随着人类基因研究的不断进展、深入，抗凋亡也将成为治疗ICH手段。

5 康复治疗

ICH常出现肢体瘫痪、语言障碍、心理障碍，ICH患者的康复治疗尤其关键，康复应早期介入，康复治疗的介入时间越早，神经功能恢复越好。在患者生命体征稳定、神志清楚、神经系统症状48 h内不再进展情况下即可开始康复训练，康复治疗应包括病情稳定期的高压氧疗、肢体康复、语言康复、心理康复和抗抑郁药治疗等。研究证实高压氧(HBO)可以增加动脉血氧含量和血氧分压，增加脑组织毛细血管氧弥散距离，改善脑组织供氧，降低脑血管的通透性，减轻脑水肿〔13〕。HBO可以阻断ICH后脑缺氧-脑水肿-脑缺氧的恶性循环，改善脑细胞功能，促进意识、语言及肢体功能恢复，显著提高患者的疗效，改善预后。康复期还可以配合中医针灸治疗，针灸疗法具有：疏通经络、运行气血、调和阴阳作用，可以使脑血管扩张、血流量增加，从而促进患者肢体功能恢复，改善患者预后。

6 参考文献

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4彭 斌，脑出血的治疗进展〔J〕.中国神经免疫学和神经病学杂志，2012；19(3)：164-6.

5张春银，李作孝，谭 华，等.尼莫地平对脑出血后缺血性脑损害保护作用的研究〔J〕.中华老年心脑血管病杂志，2006；8(5)：322-4.

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7Davis SM，Broderick J，Hennerici M，etal.Hematoma growth is a determ inant of mortality and poor outcome after intracerebral hemorrhage〔J〕.Neurology，2006；66(8)：1175-81.

8Mayer SA，Brun NC，Begtrup K，etal.Efficacy and safety of recombinant activated factor Ⅶ for acute intracerebral hemorrhage〔J〕.N Engl J Med，2008；358(20)：2127-37.

9楼小琳，张 茁，李春燕.重组活化凝血因子Ⅶ治疗超早期脑出血的疗效及安全性分析〔J〕.中国新药与临床杂志，2007；26(5)：378-80.

10Auer LM,Deinsberger W,Niederkorn K,etal.Endoscopic suegery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma:a randomized study〔J〕.J Neurosurg,1989;70(4):530-5.

11何晓英，李小刚.神经干细胞移植在脑出血治疗中的应用〔J〕.中国临床康复，2006；10(1)：121-3.

12Qureshi AI，Suri MF，Ostrow PT，etal.Apoptosis as a form of cell death in intracerebral hemorrhage〔J〕.Neurosurgery，2003；52(5)：1041-7.

13高春锦，杨捷云.实用高压氧医学〔M〕.北京：学苑出版社，1997：200-12.