老年性糖尿病合并低血糖的临床研究进展

戎小焕 谢晓娜 李 菲 高 影

(吉林大学第一医院内分泌科，吉林 长春 130021)

随着降糖药物的广泛使用，低血糖已经成为糖尿病(DM)治疗过程中常见的、较为严重的不良事件〔1〕。老年DM患者由于机体的生理特点，更容易发生低血糖。陈名道等〔2〕调查显示年龄≥60岁的DM患者低血糖发生率显著高于年龄<60岁DM患者。若诊断不准确或诊断延迟，可诱发心脑血管意外，造成神经系统不可逆性损伤，危及患者生命〔3〕。

1 诊断及临床表现

1.1DM合并低血糖症的诊断标准 有低血糖症状；发作时血糖≤3.9 mmol/L，美国糖尿病学会(ADA)2005年低血糖工作组对DM低血糖标准进行修正，认为不管是否空腹，血糖值≤3.9 mmol/L就属低血糖范畴〔4〕。2007年中国糖尿病防治指南指出，DM患者血糖低于3.9 mmol/L已属糖尿病低血糖范畴〔5〕。

1.2低血糖症的临床表现〔6〕①自主神经症状及体征：低血糖发生时，胰岛素分泌受抑制，升糖激素(胰高血糖素、肾上腺素等)分泌增加，出现交感神经兴奋症状，包括心慌、出汗、乏力、眩晕等症状。②中枢神经系统的表现：低血糖发生后，初始大脑皮层受抑制，表现为精神不集中、乏力、头晕、嗜睡、易怒、行为怪异等。继而波及皮层下中枢，出现躁动不安、瞳孔散大，甚至强直性惊厥，椎体束征阳性等。波及延脑时进入昏迷状态，各种反射消失。如果低血糖持续得不到纠正，常不易逆转甚至死亡。

2 老年性DM并发低血糖的原因分析

DM是一种终身性疾病，需长期注射胰岛素或口服降糖药物来控制血糖和预防并发症，并需根据血糖监测结果反复就诊，调整口服降糖药物或胰岛素剂量。患者(尤其是老年患者)对胰岛素及其他降糖药的降糖原理和使用注意事项认识和重视不够，若不及时调整或随意调整降糖方案易导致低血糖发生。另外，由于老年DM患者自身生理特点，更易发生低血糖。

2.1不规律饮食、不规律监测血糖及不合理用药是老年性DM患者发生低血糖的常见原因 (1)进食少，而口服降糖药或注射胰岛素未适当减量；(2)口服降糖药或注射胰岛素后未按时进食；(3)使用半衰期长的降糖药未监测血糖；(4)未遵医嘱自行加大降糖药物或胰岛素剂量；(5)未遵医嘱自行加服其他中成药；(6)错误应用不同种类、剂量胰岛素，药物错服。

2.2老年患者维持血糖浓度的调节功能低下 胰岛素拮抗激素释放减少，同时因其病程长，基础疾病多，用药复杂，导致肝、肾功能损害，药物半衰期延长，血药浓度升高，导致低血糖发生。

2.3肝功能损害的患者 肝糖原合成、贮存、分解作用减弱，糖异生作用减弱，胰岛素清除延缓。

2.4老年性DM患者多合并糖尿病肾病(DN)或其他基础病变致肾功能不全〔7〕肾脏对胰岛素降解及清除速度减慢，胰岛素易在体内蓄积，此时若不根据肌酐清除率相应地减少胰岛素用量，则可发生严重低血糖〔8〕。另外，DN发展为尿毒症期后由于氮质血症使患者食欲下降，加之老年人胃黏膜萎缩，胃酸分泌减少，肠蠕动减弱，而导致腹泻、呕吐，热量摄入不足或饮食不正常，此时如果还按常规剂量注射胰岛素或口服降糖药就容易引起低血糖〔9〕。

3 特 点

老年患者随着病程延长，多合并自主神经系统损伤，对低血糖的对抗调节能力差〔10〕，同时，低血糖也可能诱发或加重患者自主神经功能损伤，致使中枢神经介导的交感神经肾上腺对低血糖反应阈值下调，因此患者往往出现无症状性低血糖〔11〕。美国糖尿病控制与并发症试验(DCCT)研究亦显示，DM低血糖大多是无症状低血糖〔1〕。而且，老年患者多合并心脑血管等基础疾病，而低血糖症状与其相似，往往因症状不典型而误诊。再者，老年人低血糖发作易诱发心绞痛、心肌梗死、一过性脑缺血和脑梗死〔12〕，通常掩盖低血糖症状，此时若警惕性不高，重视程度不够，患者易出现低血糖昏迷〔13〕。

4 处理及预后

低血糖发作的处理〔4〕：轻者口服糖水、含糖饮料或进食糖果、饼干等即可缓解。重者或疑似低血糖昏迷患者，立即测定血糖，甚至无需血糖结果，立即给予50%葡萄糖40～60 ml静脉注射，同时给予10%葡萄糖静脉滴注维持，监测血糖，维持血糖在6～10 mmol/L。另外，在补糖的同时，要注意补液，防止脱水。必要时可加用泼尼松100 mg或胰高血糖素0.5～1 mg肌内或静脉注射，并给予吸氧及对症处理。低血糖若及早发现并给予积极治疗，一般预后较好。但当低血糖昏迷超过6 h就会引起脑组织不可逆损害〔14〕，严重者可因治疗无效而死亡。

5 低血糖的预防

低血糖可诱发低血糖后高血糖的发生，造成长期血糖波动〔15〕，显著影响血糖达标。另外，低血糖可诱发心脑血管疾病，造成不可逆性脑损伤，甚至危及患者生命。Cryer等〔16〕曾指出，一次严重的低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。因此，老年DM患者低血糖的预防极为重要，应注意做到以下几点：(1)自我血糖监测(SMBG)是发现老年患者无症状低血糖的重要方法之一，ADA推荐DM患者将多次规律的SMBG作为评价药物治疗效果和预防无症状性低血糖的一项重要措施〔17〕；(2)选择半衰期短、作用相对较弱、低血糖风险低的降糖药物，从较小剂量开始，根据血糖及时调整剂量；(3)对老年DM患者饮食控制不宜过于严格，出现腹泻等情况时饮食更应适当放宽；(4)老年患者合并肝肾功能不全时，应及时调药物剂量；(5)联合应用时要符合治疗原则，避免不合理用药，嘱患者切忌盲信虚假广告及江湖游医，对于不明成分的中药降糖药避免使用；(6)明确告知患者注射胰岛素种类、剂量，要求其按时注射胰岛素，按时进食，更换剂型尽量在医生的指导下进行；(7)制定合理的、个体化的血糖控制目标〔18〕，老年患者血糖控制目标应适当放宽，一般空腹血糖控制在6.7～8.3 mmol/L，餐后2 h血糖控制在8.9～11.1 mmol/L即可〔19〕；(8)加强DM知识教育，提高患者及家属的DM知识水平，要让患者及其家属深入了解低血糖的临床表现及预防措施，减少低血糖的发生，必要时及时就诊。

6 总 结

随着低血糖事件不断发生，低血糖已经成为DM治疗过程中不容忽视的一部分。尤其老年DM患者低血糖发生率较其他年龄节段高，且病情隐匿，常与心脑血管并发症相互影响，诊疗较为困难〔20〕。因此，对于DM患者的低血糖，预防比治疗更重要〔21〕。但预防或减少低血糖的发生有赖于患者对导致低血糖的深入了解〔22〕。国内外学者研究发现，老年人缺乏预防低血糖以及低血糖发生症状的知识〔23，24〕，因此，应当加强DM知识教育，让老年DM患者充分认识低血糖，合理饮食，规律监测血糖，预防低血糖的发生。同时提高老年性DM低血糖的诊断率，及早进行治疗，以免延误病情，造成中枢神经系统不可逆的损害。

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