老年患者急诊手术麻醉的安全性

尚冬青

(沈阳市第七人民医院麻醉科，辽宁 沈阳 110003)

急诊手术是手术科室中常见的一类手术，患者病情严重，甚至危及生命，时间紧急，而麻醉成功与否决定着手术是否能够顺利进行，因此对麻醉的要求更高。尤其是老年患者，生理功能减退和组织细胞退行性改变，且常合并多种慢性全身性疾病，不仅有着难以耐受手术的问题，也会引起麻醉用药的药代动力学和药效动力学的异常变化，引起患者各种正常生理活动参数异常变化，增加麻醉的风险〔1〕。本文回顾性分析老年患者急诊手术麻醉的安全性。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析近年来在我院实施急诊手术的老年患者120例，来源科室包括普外科、胸外科、骨科、疝外科及泌尿外科五个科室。男62例，女58例，年龄63～82岁，平均(76.4±1.5)岁；其中嵌顿疝10例，胸部锐器伤6例，急性梗阻性胆囊炎10例，急性阑尾炎26例，胃溃疡穿孔9例，肠梗阻5例，脾破裂4例，外伤骨折合并出血及神经损伤47例，尿路结石肾损伤3例；ASAⅡ～Ⅲ级，心功能I～Ⅲ级，其他并发症包括冠心病12例，心功能不全35例，陈旧性心肌梗死5例，高血压64例，心律失常23例，慢性贫血18例，慢性阻塞性肺疾病13例，糖尿病26例，高脂血症21例，脑梗死13例，肝硬化9例，肾功能不全13例，有手术史患者42例。31例患者为多种并发症同时存在。

1.2方法 全部120例老年患者中，采用硬膜外麻醉13例，腰-硬联合麻醉21例，使用的药物为0.5%布比卡因(珠海经济特区民彤制药厂，国药准字H20050403)1.5～2.5 ml，硬膜外麻醉使用的药物为1.3%利多卡因(三九万荣药业有限责任公司，国药准字H14020263)，试验量1.5%利多卡因3～5 ml，首次用量8～13 ml；臂丛麻醉11例，药物为0.4%罗哌卡因(广东顺峰药业有限公司，国药准字H20050325)20～35 ml，在超声引导下进行麻醉；静吸复合全麻75例，使用的药物包括地塞米松(林州市亚神制药有限公司，国药准字H41022643)5 mg，舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字h20030198)0.2～0.5 μg/kg，丙泊酚(扬子江药业集团有限公司，国药准字h20073642)0.8～1.5 mg/kg分次给药，罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090070)0.6 mg/kg，丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，辅助用药为瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字h20030198)通过靶控泵入1.5～2.5 ng/ml，每隔40 min～1 h追加维库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090070)0.02～0.05 mg/kg。术中常规监测体温、血压、心电图、呼吸频率、心率以及血氧饱和度，采用有创动脉血压监测，若术中患者出现血压下降20%～30%，立即静脉注射麻黄碱(国药集团新疆制药有限公司，国药准字H65020272)6～10 mg，同时加快输液速度，保证血压>120/60 mmHg；若处理后依然血压恢复效果不好，可使用多巴胺(国药集团国瑞药业有限公司，国药准字H20041357)40 mg，加入500 ml 0.9%的化钠液静脉滴注；手术中有高血压患者，使用硝酸甘油(山东省平原制药厂，国药准字h37021445)维持血压；若出现心率下降，当心率<60次/min，静脉注射阿托品(漯河市方汇药业有限公司，国药准字H41024263)0.5～1 mg，维持心率70～90次/min。

2 结 果

所有患者麻醉效果满意。心律失常13例，4例频发性室性早搏患者采取静推利多卡因50～100 mg治疗；7例窦性心动过缓患者使用阿托品0.5～1 mg静脉推注后恢复正常；2例完全性左束支传导阻滞患者术前安装临时起搏器；术中血压明显下降者14例，10例采用静脉注射麻黄碱6～10 mg，同时加快输液速度的方式得到维持，4例患者通过泵注多巴胺维持血压稳定；5例患者麻醉期间血压偏高，使用硝酸甘油控制性降压。88例患者生命体征基本平稳，所有患者经过处理，体征均控制在正常范围。

3 讨 论

由于急诊手术病情急、程度重，难以进行全面系统的检查，而且老年患者合并慢性病多，脏器功能下降，特别是心肺功能的降低，使手术麻醉的难度明显增高，安全性明显降低。患有高血压及冠心病的老年患者的麻醉有很大的危险性，老年患者血压过高，心肌耗氧大，冠脉病变使心肌供血减少，心力储备功能降低，并存疾病多，对麻醉和手术耐受能力差，加之术前交感神经兴奋使心率加快，心肌耗氧增加，极易诱发各种心脏事件而危及生命，仅靠合理的麻醉深度控制高血压的效果并不理想时，可使用乌拉地尔和硝酸甘油维持心肌氧供需平衡，避免加重心肌缺血〔2〕。由于机体对手术耐受程度较差，老年患者麻醉时易出现低血压的情况，应及时予以处理，防止低血压时间过长导致的心脑供血不足及术后血栓的形成。除了心脏及血压的影响，肺功能的降低对麻醉安全性的影响也是极其显著的。由于老年患者肺弹性蛋白质量的降低，肺的弹性回缩力呈进行性下降，同时肺表面活性物质减少及呼吸气道的支持作用降低，导致患者肺功能呈逐渐减退的趋势，合并急性肺损伤或慢性阻塞性肺炎等各种肺部疾病，以及严重的呼吸功能减退和通气血流比例失调。这些呼吸道的负面因素在麻醉期间易导致肺泡塌陷而引发气压伤、肺不张或术后低氧血症等，致使肺胸顺应性降低，甚至出现肺组织的容积伤或气压伤，严重影响手术效果及患者预后〔3〕。此外，老年患者也常由于心血管疾病、长期卧床等原因，血液高凝，容易形成血栓，而全身麻醉对血液黏度、红细胞流变性等血液流变学指标有影响，因此了解麻醉药物对血液流变学的影响，对预防患者血液高凝及血栓形成是十分必要的〔4〕。

降低手术麻醉对老年患者心肺功能的影响，是提高老年急诊患者麻醉安全性的关键，而麻醉方法与麻醉药物的选择也对麻醉的安全性起到决定性的作用。

下腹及下肢低位手术患者呼吸循环功能基本正常者，可选择腰硬联合麻醉的方式，麻醉药物用量减少为正常值的一半左右，根据阻滞平面决定追加剂量，避免平面过度扩散，导致呼吸、循环功能紊乱。有专家指出，腰硬联合麻醉适用于高龄患者低位手术，但患者术中可产生不适与焦虑，临床经常辅助如咪达唑仑、芬太尼和丙泊酚等镇静或镇痛药物以缓解患者的紧张情绪，往往会产生呼吸及循环系统并发症，甚至出现呼吸暂停的风险〔5〕。故尽可能少用镇静药和镇痛药，并保证患者呼吸道的通畅，以及生命体征平稳。对老年患者采取硬膜外麻醉有很多优点，可减少心脏做功的强度，降低心肌缺血的发生率，避免心肌耗氧量的增加，对呼吸功能影响少，降低肺栓塞发生率等；但由于年龄的增大会导致椎骨的形变，老年患者硬膜外间隙变窄，椎间孔闭缩，麻醉平面向头侧扩散比年轻人广，所以选择的穿刺点比年轻人低1或2个椎间隙，麻醉也可能对患者的循环造成了一定的改变，需要密切观察并及时处理〔6〕。

臂丛阻滞麻醉适用于上肢短小手术，定位准确时进针可有异感，进针深度要适中，注药过程中需要回吸，以防止麻醉药物入血。由于臂丛神经血管鞘中存在筋膜组织分隔，限制了局麻药的扩散，所以单纯臂丛神经阻滞存在着不同程度的阻滞不全，出现局部疼痛及酸胀不适的情况，甚至导致患者不能耐受手术。在超声引导下使用罗哌卡因对老年患者臂丛神经进行阻滞，可以清晰显示臂丛神经的结构和周围组织，引导穿刺针直接穿刺到目标神经周围，避免损伤血管和神经，并清晰地观察到局麻药的注射扩散过程，从而判断局麻药是否完全弥散至神经周围，使神经阻滞在达到最佳效果的同时降低了局麻药的用量〔7〕。

对上腹部、胸部手术及全身情况差的患者采用静吸复合全身麻醉，术前小剂量使用短效的静脉全麻药及镇痛药，辅以低浓度吸入麻醉药进行静吸复合全麻；诱导期缓慢给药，注意各生命体征异常变化并及时处理；在麻醉维持期要保证呼吸道通畅，以及充分供氧；麻醉苏醒期注意患者肌松完全恢复及呼吸、意识的恢复并注意镇痛〔8〕。近年来，随着麻醉技术、麻醉仪器设备的不断完善，以及全麻药物的不断丰富更新，尤其是喉罩的应用普及，使得全身麻醉更加安全有效、可控性更强，更舒适，因而全身麻醉在老年患者急诊手术中的应用比例在不断提高。也逐渐为很多患者接受。

4 参考文献

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4江 鹏，黄惠彬，邱柳基.七氟醚与丙泊酚麻醉对结肠癌根治术老年患者血液流变学影响的比较〔J〕.广东医学，2014;35(12):1946-7.

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7施克俭，刘付丽，董晓西，等.不同剂量局麻药对超声引导腋路臂丛神经阻滞效果的影响〔J〕. 实用医学杂志，2010；26(21):3881-3.

8毛文艳.老年急诊手术100例麻醉体会〔J〕. 中国误诊学杂志，2011；11(9):2192.