慢性硬膜下血肿患者钻孔引流术后并发症

王景广 李海军

(河北青龙满族自治县医院外四科，河北 秦皇岛 066599)

慢性硬膜下血肿最好的治疗方法是钻孔引流术，疗效堪称满意，但其也有头皮延迟愈合、颅内出血、血肿腔残留、血肿复发、颅内积气等并发症。本文拟总结钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿患者术后并发症。

1 资料与方法

1.1研究对象 2008年8月至2012年8月我院慢性硬膜下血肿患者80例，男74例，女6例，年龄36～79(平均68)岁。外伤史不明确20例。头痛、恶心、呕吐颅高压症状为主的46例，记忆和智能障碍4例,肢体不同程度偏瘫30例,感觉麻木19例。

1.2辅助检查 全组均经头颅CT扫描证实。表现为等密度45例，高低混杂密度25例，低密度10例；单侧血肿70例，双侧血肿10例，做头颅磁共振成像26例：均表现为T1低信号,T2高信号。

1.3治疗方法 均行颅骨钻单孔，8号尿管引流术。手术采用局麻或全麻。钻孔的位置一般在血肿最厚的平面，做一长约3～4 cm切口，切至帽状腱膜,乳突牵开器牵开肌层,剥离骨膜,钻孔至硬脑膜，骨缘骨蜡止血，硬膜电凝止血,十字切开硬膜,陈旧性积血多喷涌而出,要缓慢减压,轻柔置入8号尿管应尽量达到血肿前部区域以利术中术后排气,且长度不能超过血肿腔半径，深至血肿最低位,固定引流管从切口引出,逐层缝合头皮。引流管放置一般2～4 d后拔除，3 d换药一次，7 d拆线。

1.4结果 术后出现并发症6例(7.5%)，颅内积气、硬膜外血肿、血肿复发、血肿腔残留各1例，头皮延迟愈合2例。经治疗全部治愈，无死亡病例。

2 讨 论

慢性硬膜下血肿常由于脑皮质通向静脉窦的桥静脉撕裂所致，损伤早期出血量少，不立即发生临床症状，经过3 w以上的时间，由于血液的不断增加，导致脑的直接受压和颅内压增高两种原因引起临床病象。一旦出现颅内压增高症状，应手术治疗，一般采用钻孔引流术。术后常见并发症有颅内积气、硬膜外血肿、血肿复发、血肿腔残留、头皮延迟愈合。

颅内积气主要原因是术中用注射器冲洗时，没有及时在注完生理盐水时闭管，空气进入了血肿腔。由于血肿引流后，颅内压下降，有时颅内产生负压，空气从引流管内被吸入或从硬膜破口的活瓣吸入颅内，加上术中引流管放置不当，术中未能排气所致，经补充大量低渗液体3 000 ml，脑组织逐渐膨起后消失。预防的方法：①钻单孔引流时，注意体位，将血肿最厚处置于最高位，钻孔切开硬脑膜置管时及时用可吸收性明胶海绵堵塞骨孔，放瘀血时不可过快，置管后将近等量盐水充填血肿腔，严密缝合头皮，术后更换引流袋时，操作过程中应先夹闭引流管，以防空气进入血肿腔〔1〕。②放置引流管后先全层缝合头皮后再行密闭冲洗，并嘱咐患者屏气增加腹压可排出残余积气，减少颅内积气发生。③选择引流管时最好使用带负压的引流管。④钻双孔，位置分别于血肿前缘和后缘，前孔位置偏高，后孔位置稍低些，高位的为了排气，大大减少了颅内积气的发生。⑤置引流管的方向：不管血肿偏额部还是偏顶部，一律置于额部，使管前端位于积气附近，有利于积气排出。

引起硬膜外血肿的原因有：①手术方法不够完善，骨孔出血涂骨蜡时，吸引器吸引时，推挤硬膜，致硬膜从颅骨剥离，人为引起硬脑膜剥离出血。②硬膜止血不彻底，血管未电凝彻底，颜色没有变黄，长度不够，管腔没有完全闭塞，致使血管暂时回缩以后又再出血。预防方法：①切口止血要彻底，特别注意骨孔板障和硬膜的止血，钻孔时颅骨孔应以直径2 cm左右为宜，骨蜡止血时、吸引器吸引时不要推挤硬脑膜，必要时悬吊硬脑膜。②切硬膜时要先按切开方向十字电凝硬膜上血管，待管腔完全闭塞后先切开硬膜外层，因血管一般在两层硬膜之间，再一次电凝血管彻底止血，然后一并切开血肿外膜，切口不可过大以0.5 cm为宜，放血不可过猛，可以减少渗血。③选择8号尿管引流不易刺破蛛网膜损伤脑组织致出血。④电凝血管时一定要使血管颜色变黄，且电凝的长度应是血管腔的4倍，务必使管腔完全闭塞，这样才能止血彻底。

术后血肿复发率仍有5%～26.5%〔2～5〕。常见的复发原因有：手术适应证选择不当，脑萎缩，血肿液化不全血凝块黏附在包膜上，双侧血肿易复发。预防措施：①对于血肿包膜肥厚、钙化，有分隔的血肿，要采取骨瓣开颅。②冲洗时一定要彻底，调整引流管的各个方向将纤维蛋白降解产物冲洗至干净为止，冲洗缓慢以免损伤内膜。③术后大量输低渗或等渗液体或腰穿注射生理盐水，促进血肿腔尽快闭合脑组织尽快膨起〔6〕。④ 双侧血肿不能同时做，应先做一侧恢复好后再做另一侧。⑤术后2 w一定要禁止吸烟，因吸烟易使血管痉挛，导致再出血。对复发性血肿处理根据情况可选择再次钻孔冲洗引流术或者骨瓣开颅血肿清除术，因血肿包膜较厚，采取骨瓣开颅血肿清除，完整切除包膜，术后随访2年未再复发。

血肿腔残留，若残留腔液体不多，可不予处理，10 d左右可自行吸收。残留液较多者可穿刺抽液。预防措施：冲洗时务必反复多次冲洗至澄清为止,使用一次性负压引流管引流，拔管时常规复查CT,如残留过多可在拔管时用20 ml注射器抽吸。

头皮延迟愈合原因为引流管从原切口引出,属于异物长期刺激切口周围皮肤所致。预防措施：引流管一定不要从原切口引流，应在帽状腱膜下潜行3～4 cm后再另口引出皮肤。

3 参考文献

1张丰进，谭天林，付顺强，等.老年慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症防治体会〔J〕.西南军医杂志，2010；12(5)：921-2.

2Santarius T,Kirkpatrick PJ,Ganesan D,etal.Use of drains versus no drains after burr-hole eacuation of chronic subdural haematoma:a randomised controlled trial〔J〕.Lancet,2009；374(9695):1067-73.

3Torihashi K，Sadamasa N，Yoshida K，etal.Independent predictors for recurrence of chronic subdural haematoma：a review of 343 consecutive surgical cases〔J〕.Neurosurgery,2008；63(6):1125-9.

4Rughani AI，Holmes CE，Penar PL.A novel association between a chronic subdural haematoma and a fibrinolytic pathway defect:case report〔J〕.Neurosurgery，2009；64(6):E1192.

5Gazzeri R,Galarza M，Neroni M，etal.Continuous subgaleal suction drainage for the treatment of chronic subdural haematoma〔J〕.Acta Neurochir(Wien)，2007；149(5):487-93.

6骆安林,黎圣真.老年人慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症的防治〔J〕.实用神经疾病杂志,2005；8(1)：50.